International Association of Health Policy

UN MUNDO MEJOR ES POSIBLE. Año 4. No. 3, Septiembre 2005

Boletín de la Red Cubana de Género y Salud Colectiva.
Ateneo Juan César García, Sociedad Cubana de Salud Pública Capítulo Cubano de la Red de Género y Salud Colectiva de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)

Coordinadora:
Leticia Artiles
Vicecoordinadoras:
Ada Alfonso Celia Sarduy
Contenido:
Contenido: 1. Editorial. 2. POR UNA NACIONES UNIDAS DE NOSOTRAS Y NOSOTROS LOS PUEBLOS 3. VIOLENCIA DE GÉNERO EN LAS PRÁCTICAS INSTITUCIONALES DE SALUD. 4. GLOBALIZACIÓN, REFORMAS Y EL DERECHO A LA SALUD: EL CASO DE AMÉRICA LATINA


Nota Editorial
SaluCo en este número se propone socializar entre sus lectores/as el trabajo de dos colegas de ALAMES, presentados en la Asamblea Mundial de los Pueblos, precedidos por la presentación de Virginia Vargas, en representación de la Sociedad Civil Global a la Cumbre del Milenio, Naciones Unidas. Las tres presentaciones movilizan la reflexión e invitan a la acción, recomendamos su lectura por la actualidad y calidad de los textos, en el entendido que todas y todos nuestros/as lectores/as tenemos un alto compromiso social y apostamos a que UN MUNDO MEJOR ES POSIBLE. Les invitamos a contribuir con SaluCo y a enviarnos sus sugerencias y comentarios.
Contenido

POR UNA NACIONES UNIDAS DE NOSOTRAS Y NOSOTROS LOS PUEBLOS
Presentación de Virginia Vargas, en representación de la Sociedad Civil Global a la Cumbre del Milenio, Naciones Unidas, setiembre 16, 2005
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan; Articulación Feminista Marcosur; Comité Internacional del Foro Social Mundial; Grupo de Trabajo Feminista del Llamado de Acción Global contra la Pobreza (GCAP).

Como activista de la sociedad civil global, me hago eco de las voces -insistentes y desencantadas- de los movimientos sociales globales, que les dicen a los Jefes de Estado presentes en esta Asamblea General que este mundo, tal como está, es éticamente inaceptable, políticamente devastador, económica y ambientalmente insostenible. Que afirman –tal como señala el Foro Social Mundial- que otros mundos son posibles y que, para lograrlos, es urgente un cambio radical, que coloque a mujeres y hombres en el centro del desarrollo, de una nueva democracia con justicia social, justicia de género y en armonía con el planeta. Que le dicen a esta Asamblea general que ustedes están perdiendo una oportunidad histórica de asumir sus obligaciones y cumplir con sus promesas de lograr un mundo más justo. Que su falta de compromiso con la misión de Naciones Unidas está impidiendo que sea de nosotras y nosotros, los pueblos. Y que los urgentes cambios que el mundo requiere sólo serán posible desmantelando tres fuerzas globales antidemocráticas, injustas y sostenidas por países poderosos y sus aliados: el neoliberalismo, el militarismo y los fundamentalismos de diferente signo.

Una vida sin carencias sólo será posible si se confronta el paradigma de desarrollo que da prioridad al crecimiento económico sobre los derechos humanos, si se recuperan los aportes de las sociedades civiles y sus movimientos emancipatorios a un nuevo paradigma global; si se reconoce la contribución fundamental que realizan las mujeres a la economía productiva y reproductiva. En un mundo donde la producción de riqueza es enorme y al mismo tiempo la pobreza y exclusión son dramáticamente crecientes, el problema central es la tremenda inequidad en la distribución de la riqueza. Situación legitimada por un orden internacional injusto que favorece a los más poderosos. ¿Dónde están los nuevos instrumentos de rendición de cuentas y de impuestos globales a las corporaciones multinacionales? ¿Dónde está la normatividad internacional que controla la expropiación y usufructo de las riquezas culturales y naturales de los pueblos por los capitales globales? ¿Hasta cuándo la atención de epidemias mortales como el SIDA seguirá supeditada a las ganancias de las trasnacionales y el progreso científico de la humanidad seguirá monopolizado por el mercado? ¿Dónde están, finalmente, las propuestas democráticas frente a una deuda indecente e inmoral, pagada ya de muchas formas, y cuya condonación se ha convertido en una herramienta de control y aceptación de los intereses hegemónicos? Esa deuda es éticamente incobrable para la ciudadanía del mundo.

Una vida sin miedos no será posible mientras el poder político esté en alianza con el poder económico de las trasnacionales de armamentos. Esta alianza no tiene legitimidad para definir cuándo una situación es “amenaza inminente” o un peligro “latente”. Ella misma es amenaza y peligro, porque recurre a la mentira y al unilateralismo arbitrario para imponer sus afanes de guerra permanente. Exigimos no un desarme progresivo ni selectivo, sino un desarme general. Exigimos modificar la lógica de resolución de conflictos, ampliando la mirada a otras causas del temor. Una vida sin temores para millones de mujeres también significa sancionar la violencia –en lo doméstico, en lo sexual, en los conflictos armados– como una brutal violación de sus derechos humanos. Una vida sin temores se construye confrontando el racismo, reconociendo los derechos y la autonomía de los pueblos indígenas.. Se construye afirmando el derecho de movimientos sociales, como el de las mujeres, a aportar a una agenda de paz. Y se construye respetando los acuerdos internacionales, que constituyen una responsabilidad ética global. Gobiernos que se resisten a firmar el Protocolo de Kyoto tienen hoy responsabilidad en el desastre y sufrimiento dejado por el huracán Katrina. Gobiernos que pretenden la impunidad frente a sus crímenes de guerra, resistiéndose a fortalecer la ley internacional, tendrán que rendir cuentas a la historia. La lucha contra el terrorismo no puede hacerse al margen del sistema de derechos humanos.
¿Cómo vivir en libertad en estas condiciones? ¿Qué libertad estamos construyendo cuando sabemos que el hambre esta quitando capacidades irrecuperables a las nuevas generaciones? ¿Qué libertad puede haber sin el reconocimiento de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las personas y el derecho a ejercer diferentes formas de sexualidad y amor? Vivir en libertad sólo será posible si los derechos humanos, indivisibles, universales e interdependientes, son colocados al centro de la estructura y las dinámicas de los estados y de Naciones Unida, recuperando en cualquier nueva estructura lo que ha democratizado y ampliado su alcance. Si los estados son seculares, gobernando para toda la ciudadanía y garantizando la no influencia de instituciones religiosas cuya presencia en Naciones Unidas es arbitraria y un obstáculo para el despliegue de los intereses democráticos. Como lo son también los desbalances de poder en el Consejo de Seguridad, que no se resolverán sólo con más o menos miembros, sino con la eliminación del derecho a veto.
Naciones Unidas, para cumplir con su misión, debe estar a la altura de los desafíos del nuevo milenio. Naciones Unidas no puede seguir siendo sólo de los gobiernos, como lo ha sido en esta Cumbre. Su renovación democrática debe estar abierta a los múltiples aportes de los movimientos sociales y fuerzas democráticas para construir un mundo diferente, sin pobreza ni exclusiones. Naciones Unidas debe recuperar su misión, de ser de nosotros y nosotras los pueblos. ¡O no será! Contenido

VIOLENCIA DE GÉNERO EN LAS PRÁCTICAS INSTITUCIONALES DE SALUD
Por Sara Yaneth Fernández Moreno

[email protected]
Red de Género y Salud
ALAMES COLOMBIA
II ASAMBLEA MUNDIAL POR LA SALUD DE LOS PUEBLOS Cuenca – Ecuador, Julio 17 al 14 de 2005

Taller sobre Política Social y Violencia de Género

Resumen

Este documento recoge las primeras impresiones de un trabajo más amplio alrededor de la violencia de género al interior de las prácticas institucionales de salud en una institución de segundo nivel de atención en la Red Pública de servicios de salud en la ciudad de México, se analizarán cinco apartados que buscan problematizar e identificar la violencia de género al interior de la institución hospitalaria a través de las prácticas cotidianas, ellos son: - Estructura de los servicios de salud, - recurso humano en salud, -problemas de la atención en salud, -relaciones de poder subordinación, -formación médica; en todos estos apartados se analiza con especial atención la perspectiva de género y la forma en que desde ella se analiza el problema. Al final del recorrido se evidencia que la violencia de género es una problemática subyacente a las prácticas institucionales de salud y por lo tanto debe y merece construirse luego de un complejo análisis de la estructura médico hospitalaria que naturaliza e invisibiliza las asimetrías de género, que asimila la cultura masculina y patriarcal imperante y que se basa en ella como institución, desde la hegemonía del saber y el poder médico y desde la superioridad y el distanciamiento social del médico frente a la población usuaria para operar e incidir en la calidad de la atención, en el ejercicio del derecho a la salud y en el respeto y el reconocimiento de las personas como sujetos de derecho.
Estructura de los servicios de salud
Los servicios de salud del distrito federal están organizados en red, una red compuesta por 28 hospitales generales, materno infantiles y pediátricos de segundo nivel de atención; aunque recientemente se inauguró un hospital de especialidades de tercer nivel que -se supone- entra a apoyar la atención de la salud de la red a este nivel. Los servicios están diseñados para ofrecer un modelo de atención en red de manera gratuita a toda la población del distrito federal. Cuadro de texto: “si claro es que este hospital fue hecho para área rural, no es muy grande, no se pensó que la ciudad fuera a crecer tanto y ahora mire, no damos abasto”(personal de Enfermería) El esquema de gratuidad está sustentado en el derecho a la protección en salud que la Secretaría de Salud del Distrito Federal como organismo máximo de gobierno ofrece a la población. El diseño y la construcción de los hospitales de la red data de los años sesenta y setenta, gran parte de ellos fueron incluso concebidos para atender la demanda de áreas urbano-rurales de la capital y hoy en día han triplicado la demanda de servicio por el crecimiento de la ciudad, el aumento de población y los cada vez más grandes asentamientos urbanos conformados a su alrededor. Desde su creación estos hospitales no han modificado su estructura, es decir siguen ofreciendo el servicio desde la estructura original hoy en día insuficiente e inadecuada a las necesidades en salud de la población actual.
Recurso humano en salud
La planta de personal de la red hospitalaria del distrito federal no ha sido ampliada desde la creación de los hospitales, la red sigue funcionando con el mismo personal de base pese a la creciente necesidad de atención en salud por parte de la población. Las especialidades no están cubiertas y por tanto las acciones de salud se restringen a lo que hay, desde luego hay practicantes de medicina y enfermería en los hospitales, internos y residentes que hacen sus guardias y tienen su docencia en la red, sin embargo, las necesidades a cubrir van más allá de las posibilidades reales de la red. Ejemplo, urología y patología son especialidades ausentes de la red, por tanto la atención por ejemplo a hombres y las actividades de salud sexual y reproductiva con ellos no se lleva a cabo porque no hay quien la haga. Por ser una institución de enseñanza médica la observada como buena parte de los hospitales de la red, la problemática de la escasez de espacio de agudiza, residentes, internos y especialistas entre adscritos y pasantes sólo en el área médica ya son difíciles de manejar. La mayor responsabilidad médica la tiene el médico adscrito, le sigue en responsabilidad el médico residente y en la base se encuentra el interno que está terminando su formación básica en medicina, esta corresponsabilidad marca relaciones jerárquicas y diferenciales del colegaje y la relación personal del gremio. El ausentismo se da frecuentemente y mucho más en el personal adscrito y de base (quien es clara minoría en la institución) las guardias se cubren entre residentes e internos quienes deben prestar guardias completas. Las condiciones de vinculación son desiguales y diferenciales, los adscritos cubiertos por garantías sindicales pueden tener pases de salida o de entrada (llegada hasta dos horas tarde o salida dos horas más temprano), compensatorios por puntualidades acumuladas, tres periodos de vacaciones al año, tres días de falta injustificada al mes; respecto a los residentes e internos que no tienen concesión ninguna más allá de las académicas o de formación. Hay mucho estrés y cansancio que se acumula con la falta de personal, no hay suplencias lo cual recarga el trabajo de los presentes frente al ausentismo de varios. Por parte del personal de enfermería, vale decir que es el sector más organizado y coordinado, característica que distingue al gremio quien centra su labor en la atención directa y en el cuidado de las personas, en este sector se resienten las jerarquías médicas en especial en el manejo de normas elementales de higiene, asepsia y comunicación, al decir de las enfermeras, los médicos no aceptan observaciones ni recomendaciones de su parte y son las personas más complicadas para manejar la normatividad básica de asepsia y prevención de infecciones, instrucciones tan básicas como el lavado de manos, el uso de uniforme quirúrgico completo y las medidas de protección son difíciles de seguir por parte de los médicos, las enfermeras dicen que el solo mencionárselo se molestan, si estos problemas prevalecen y la unidad observada es de enseñanza es de esperar que se aprendan también las conductas arriesgadas y las actitudes autoritarias del personal de base de mayor tiempo de contratación o de mayor nivel de formación clínica

Problemas de la atención en salud

Como entidad pública de salud sostiene la red la lógica de la gratuidad en el distrito federal mientras el gobierno federal mexicano ha venido manejando otro sistema que se llama seguro popular y que aparte de los sistemas privados, prepagados y los sistemas de cotización de la población trabajadora y derechohabiente, cubre a la población abierta sin seguridad en salud. La apuesta del seguro popular es subsidiada apoyando a las personas según su capacidad de pago al cubrir un paquete básico de atención al año, mientras la apuesta de la gratuidad sostenida hasta este año por la secretaría de salud del gobierno federal defiende a la salud como derecho ciudadano, garantizado constitucionalmente y obligado por parte de las entidades que la conforman.
Cuadro de texto: “es que póngase a pensar cómo me toca trabajar aquí, me siento como un gladiador que lo mandan a pelear sin casco, sin escudo y sin espada, así no me queda otra opción más que correr y darle vueltita al turno”(Md. Adscrito de la Red)A la voz de las y los trabajadores del sector la gratuidad trae inconvenientes pues en la realidad, para materializarse requiere dotación insumos y medios de trabajo, para el día a día la queja permanente de los prestadores de servicio es que tales insumos no son suficientes, son irregulares y limitados, la postura en general es que para qué hablar de gratuidad si en lo concreto la atención es deficiente y limitada por el abasto. Esta posición lleva a los prestadores a calificar la medida más política y de corte populista que real o conveniente para el sistema de salud.
Paradójicamente buena parte de los prestadores de la red pública trabajan jornadas compartidas en las instituciones de salud del régimen de trabajadores asegurados, describen el trabajo en tales instituciones diametralmente distinto al desarrollado en la red pública frente a lo cual vale la pena preguntarse sobre la lógica de tales afirmaciones y más aún del sentido de hacer estas separaciones cuando estas mismas personas son las que trabajan en ambos espacios ¿Hay entonces prácticas distintas por parte de las mismas personas por el solo hecho de cambiar de contratista? ¿Es entonces plenamente válido hablar de derecho y servicio en la institución privada más no en la pública?
Cuadro de texto: “es que estamos ofreciendo es cantidad no calidad y si la gente aportara un poco podríamos proponer mejores tratamientos o tener insumos para atenderla mejor”(Md. Adscrito de la Red)Lo público en este contexto es leído como instancia destinada a reformarse o a perecer, se caricaturiza la red y la entidad pública como instancias y estructuras premodernas, rebasadas en la demanda, pensadas para dinámicas urbano- rurales y hoy excedidas por el crecimiento de la mancha urbana y las problemáticas de salud de la población usuaria. Lo grave de esta situación es el desdibujamiento de la noción de derecho, noción elemental del espacio de lo público. Cuando se plantea el cambio de régimen del distrito federal al seguro popular el sector médico cree conveniente que entre el seguro popular, convencido que los co-pagos cubrirán los recursos faltantes para la atención y mejorará las condiciones de trabajo. La Red completa funciona en cuatro turnos de trabajo para ofrecer la atención las 24 horas: de lunes a viernes de 8 a 2 p.m. matutino, vespertino lunes a viernes de 2 p.m. a 10:00 p.m., los turnos nocturnos que son guardias de 10:00 a 8:00 a.m. los siete días de la semana y los turnos fines de semana de doce horas de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Así las cosas el personal de salud considera que en un mismo hospital funcionan en realidad cuatro hospitales, con lógicas distintas, con ritmos de trabajo también distintas y con necesidades diferentes. Los servicios de urgencias, trauma y toco cirugía son los permanentemente demandados y rebasados en capacidad; la hospitalización, las pocas especialidades y la atención diagnóstica baja su funcionamiento en los turnos vespertinos nocturnos y fines de semana.
En la lógica de la atención el flujo de personas es conducido mediante filtro de la demanda y de la atención en los tres servicios: toco cirugía, urgencias, consulta externa. Se asume que las personas deben esperar, formarse desde las primeras horas del día para tomar ficha y ser atendida pero sobre todo esperar a ser llamada pacientemente. Los pasillos de esta área de los hospitales de la red suelen ser insuficientes para abracar a todas las personas que llegan a recibir atención, para algunas directivas se debe al exceso de acompañantes que trae cada paciente, la verdad es que el número de sillas disponibles y en servicio son aun insuficientes para la cantidad de personas en espera.
Desde la llegada las personas son llamadas en voz alta, interpeladas a leer toda la documentación y a manejar la lógica operativa de la consulta: la fila para la toma de signos vitales, la fila para archivo, la fila para laboratorio, la espera al llamado de consulta, la fila para entrega de medicamentos (los que hay en subsistencia y que maneja la secretaría en su cuadro básico de atención). Cualquier equivocación en el papeleo es de la población usuaria, los documentos incompletos, la toma irregular de medicamentos, la no mejora de la salud se relaciona con su propio descuido. Las parejas atendidas en medicina familiar son atendidas en conjunto, los hombres reciben el diagnóstico y las restricciones de hábitos alimenticios, pero la dosificación de la medicina, la toma de preparados y las modificaciones alimenticias son dirigidas a las mujeres quienes además suelen contestar las preguntas de la consulta para los dos.
En la población prestadora existen cánones estándares de comunicación, la terminología, las frases, las instrucciones tienen más un carácter técnico que pedagógico o didáctico, las explicaciones en detalle no suelen darse y las ayudas de comunicación son limitadas, se restringen a las enormes carteleras y murales que las y los estudiantes de enfermería elaboran y que contienen mensajes con alto contenido moral y conductual restringido; a manera de ejemplo se afirma en algunas de estas carteleras que las mujeres adultas que se embarazan así como las adolescentes corren el riesgo de tener abortos, nacimientos de bajo peso al nacer, riesgo de retraso mental y/o malformaciones. Que si se consume alcohol, se fuma, se es hipertensa, desnutrida, obesa se pone en peligro la vida propia y la del bebé, los viajes largos y la carga de objetos pesados pueden causar abortos o partos prematuros. Estos mensajes llegan a mujeres de sectores populares con limitaciones en su alimentación, con largas jornadas de trabajo, viviendo en zonas retiradas y la más de las veces con varios hijos y bajos ingresos. La estancia promedio para la atención en consulta externa es de seis a cinco horas en cuyo lapso no hay sesiones, charlas y difusión de información de interés general para la prevención de la enfermedad o la promoción de la salud, desde luego con estos horarios se presentan más mujeres que hombres, más ancianos que jóvenes y más población infantil y desempleada.
Cuadro de texto: “Vea, ese señor que vino no va a volver, está muerto del miedo, no va a operarse y le toca, pero no vuelve” Md. tratanteLos hombres que tendrían acceso al servicio son minoría y la atención hacia ellos es puntual, las orientaciones son diferenciales y cae sobre ellos la percepción de su miedo a lo médico, su distanciamiento e indiferencia por parte de los médicos perpetúa su aislamiento y distanciamiento de las instituciones de salud.
Los problemas conocidos son vistos como parte de la lógica institucional y la normalidad de la cotidianidad de las instituciones de salud, como por ejemplo, el ausentismo médico, la falta de personal, la falta de insumos, el deterioro de la estructura hospitalaria, la falta de mantenimiento y sobre todo la conservación del mobiliario existente. Frente a tal percepción se trasluce la resignación, la rutinización de la carencia y la anomia del personal frente a las posibilidades de cambio de condiciones de atención, de comunicación y de mejora del sistema público de atención. Si hay cansancio de parte del personal, hay sobrecarga de funciones y de trabajo porque las mismas personas contratadas hace veinte años deben realizar todas las tareas de atención que se han complejizado y aumentado por los mismos avances de la medicina y por el mejor conocimiento que existe de los factores de riesgo de la enfermedad y del cambio de patologías de la población en el país y la ciudad.
Parte de los cambios sensibles en el sistema es la normatización de ciertos programas y del manejo de protocolos de atención que ahora se instauran con la intención de proteger los derechos de las y los pacientes y de garantizar la calidad de la atención, por ejemplo el consentimiento informado, que implica niveles básicos de comunicación por parte del personal médico de las características de la atención, las limitaciones existentes y las posibilidades de tratamiento locales inmediatas o extraordinarias por parte del paciente con los riesgos derivados de cada una de las atenciones. Tales garantías son comentadas por el personal de salud como acicate del oficio médico, como candados a los que hay que responder más que con el ánimo o la atención de la mejora de la comunicación y las mejores prestaciones del servicio con el fin de salvaguardarse individualmente el personal médico y más el médico propiamente de las responsabilidades penales civiles y administrativas del hacer clínico. Las formas, papeleos y notas se llevan buena parte de los tiempos de la atención y restringen la comunicación con las personas, al hacer más formal y técnica la comunicación y el diálogo dentro del servicio. Hay servicios que se supone se deben prestar pero se carece en toda la red de los especialistas para prestarlos, hay protocolos de trabajo y de atención que no se pueden llevar a cabo a cabalidad por la ausencia total del personal capacitado pero en buena parte por la restricción de personal para desarrollar gran parte de las actividades, por esta razón prevalece el trabajo operativo y curativo sobre el educativo y preventivo de la salud.

Relaciones de poder – subordinación

Dentro y fuera de la institución, las jerarquías se mantienen, existe el evidente distanciamiento entre el personal médico clínico del resto de personal incluyendo del personal de enfermería, la sola pertenencia al gremio implica trato diferencial, distanciamiento respetuoso e impersonal en la comunicación y manejo claro de jerarquías y de división de tareas, trabajo y responsabilidades. La escasez de recursos recarga las tareas y oficios del cuidado a cargo de enfermería, procedimientos manuales y operativos que llenan prácticamente su turno no permite espacios de capacitación, atención más personalizada ni comunicación más cercana entre el personal y entre este y la población usuaria. Los turnos están llenos de rutinas, papeleos, rotaciones y actividades donde cada persona tiene aprendizajes y prácticas estandarizados y ejecutados durante años, incluyendo de hecho las limitaciones e incapacidades propias de la institución y de su estructura.
La disciplina médica, la revista médica, acto de autoridad y de jerarquía profesional por parte de las y los médicos, es un espacio genéricamente significativo, las mujeres estudiantes de medicina son llamadas médicos, la asistencia es multitudinaria y aunque se centre sobre los casos, no se refiere directamente a la persona, las personas usuarias, las y los pacientes son referidos como casos o como camas, la revisión de rutina es impersonal y llega a percibirse como mecánica, poca o mínima es la conversación con las personas, la celeridad del trabajo no da tiempos individuales para atención personalizada, tal vez quienes más condiciones favorables tienen para desarrollarla sea el personal de enfermería, pero la cantidad de trabajo puede llegar a ser tanta que estos tiempos se restringen, hablamos de dos máximo tres enfermeras para atender salas con capacidad de alojamiento de cuarenta y dos personas.
La comunicación en el trabajo se desarrolla entre papeleos formatos y procedimientos, los nombres de las personas son borrados y se usa los apellidos, en algunos casos la rutinización y los caracteres de las personas ha generado conflicto y la inmovilidad laboral ha llevado a perpetuarlos afectando al trabajo cotidiano, médicos que no se hablan entre sí hace tiempo, que no pueden trabajar conjuntamente y personas que nunca establecieron acercamientos comunicativos aun cuando trabajaran en el mismo servicio durante años.
Cuadro de texto: “es que este médico que le digo es imposible, tiene un carácter durísimo y cuando no me deja llorando a una paciente, me deja llorando a mi personal” (Enfermera Jefe de servicio)El establecimiento de las jerarquías la da el cargo, la formación y la antigüedad, aunque estos hospitales tienen congelada la planta de base lo que hace que sean personas que se conocen desde hace tiempo y que ya no estén dispuestas a ceder o modificar su actitud con sus compañeros o compañeras y no son pocas las instancias donde las tienen El rictus de la práctica ha llevado a la tecnificación del trabajo lo cual distancia aun mas la comunicación y modificado la dinámica del cuidado y la atención, por eso los papeleos y trámites llenan el grueso de las actividades operativas realizadas por médicos, enfermeras y trabajadoras sociales, las rutinas aprendidas como las salidas a los desayunos y las comidas durante largos espacios de tiempo se hacen inamovibles, tanto como la captación de los espacios de enseñanza por parte de internos y practicantes, las ausencias sabidas y consentidas de parte del personal de algunos médicos son cotidianas e incorporadas al día a día, esto hace que los tiempos efectivos de atención de las personas se reduzcan aun más y que se juegue con su paciencia. La actitud con la atención es culpabilizadora y los protocolos estrictos minimizan el espacio interactivo usuario - prestador, toda la formalización busca aceleradamente cumplir los papeleos y firmar absolutamente todas las formas y copias para eximirse de responsabilidades. Cuadro de texto: “Ay señora, está en trabajo de parto ya tiene dolores y se le ocurre comer? Por favor, se pasa!!” Médica Tratante Hay en las responsabilidades una especie de demonización de las incriminaciones civiles penales y administrativas que caen sobre el prestador si no las ejecuta o firma, por ello y dado que la persona que recibe el servicio lo desconoce se le enfatiza en las responsabilidades institucionales e individuales y los riesgos que asume con cada indicación y con su observancia. Buena parte de la población de la red no sabe leer ni escribir, este elemento no es tomado en cuenta por médicos ni enfermeras a la hora de dar las indicaciones o explicaciones para la atención. Todo contacto con las personas atendidas es leído como procedimiento y como responsabilidad, por eso juega tan a menudo la culpabilización de la persona si no se tomó todo el tratamiento, si se movió del espacio de la cita, si no respondió rápidamente al llamado, si no atendió las indicaciones o no leyó las instrucciones o desatendió las recomendaciones. Se llega a tal punto con esto que se hace firmar al margen de los formatos por parte de la población usuaria que se sabe de las restricciones del servicio y que aceptan ser atendidos así, estas notas suponen que se libra de responsabilidades a la persona que atendió el caso porque era un riesgo sabido y necesario que se corrió con su consentimiento, ergo la responsabilidad en últimas busca trasladársele al usuario así los procedimientos y la atención la haya realizado el médico. Cuadro de texto: “Vea señora, usted sabe que le debo hacer el tacto vaginal por su bien pero si no me deja hacerlo me debe firmar aquí que se negó al examen, nosotros ya no respondemos si le queda una gasa usted se infecta o algo” Médico tratante.Quizás en este espacio es donde sea más evidente la violencia cotidiana del hospital, pues la confidencialidad en camas múltiples y con rotaciones enteras de pasantes, practicantes residentes y adscritos se rompe. Cuando los exámenes y los procedimientos exploratorios más íntimos se realizan frente a cuatro o cinco personas y al lado de otras que serán sometidas a lo mismo, destape de cama, descubrimiento y exposición del cuerpo llega al punto de ser tan minimizada que en su ejercicio se reduce la persona examinada a la parte afectada del cuerpo a la dolencia en revisión desapareciendo su nombre. El proceso de parto es tal vez el más agresivo de todos, la espera, el seguimiento y la exigencia de celeridad por parte del personal frente a la abarrotada demanda del servicio reduce a las mujeres atendidas a un espacio común de exhibición de corporeidades e intimidades tan celosamente guardadas en contraste con este espacio que las hace tan públicamente expuestas. Nuevamente este espacio debe ser generizado en su lectura, pues es clara la actitud masculinizada de la comunicación en el área donde la mayor parte del personal es femenino. Formación médica La comunicación con la población: Lo primero que aprende el estudiantado al ingresar al hospital es que hay rutinas, hay procesos y procedimientos incuestionables e inapelables, que hay procesos y responsabilidades específicas y que hay jerarquías, autoridades y cuotas de poder entre quienes integran el servicio desde la parte clínica y desde la parte administrativa. Que la comunicación con la población usuaria es de instrucción no de comunicación, es de señalamiento e indicación más que de diálogo, es técnica y operativa no profunda y es restringida. Respecto al entorno hay canales y jerarquías que se deben respetar, cubrir y no cuestionar o intentar pasar, entre más bajo el escalafón más exigencia y peso de la jerarquía sobre cada quien. La comunicación entre gremios está claramente diferenciada entre las instancias médicas y clínicas que además de operativos son académicos y percibidos como autoridades. La actitud médica se aprende en el día a día desde la rutina, con todas sus anormalidades e irregularidades así como las cotidianidades juntas, si se es clínico hay una actitud y una licencia para mantener la distancia, la impersonalidad e incluso la antipatía que pareciera ser requisito para tal condición independientemente si se es hombre o mujer; la postura, la actitud y el gesto se aprende en la institución, los cuestionamientos y las preguntas no necesariamente tienen respuesta se da por sentado que la no respuesta y la verbalización mínima es característica del gremio que solo se explaya entre iguales, médicos con médicos enfermeras con enfermeras, estudiantes con estudiantes, evidentemente los grandes ausentes de este circuito técnico administrativo son precisamente los usuarios. Las diferencias y características de la población atendida no son consideradas como claves en las problemáticas, el saber médico y el discurso técnico prevalece sobre tales rasgos, por eso la práctica médica acentúa las diferencias entre las personas y las desventajas que cultural y socialmente existe entre ellas (el hecho de ser hombres o de ser mujeres). Como se mencionó antes el personal médico adscrito no guarda medidas elementales de protocolo médico, lavado de manos, uso de bata, protección en áreas restringidas, quirófanos, salas de recuperación cirugía, toco cirugía entre otras, el personal en formación lo ve y lo replica, ello se ve como natural y como rutina y se asimila e imita, pero no se piensa reflexiona o cuestiona. Cuadro de texto: “es que llevo siete horas atendiendo yo solo atendiendo la consulta, no he podido salir a comer y ya estoy cansado, así me equivoco no me concentro… es que además yo que culpa si vea, este útero tan pequeño” (Md. Adscrito)El sentido del servicio Con la percepción de la diferencia de la instancia privada, el servicio en las entidades públicas se autodescribe como lento, saturado, deficiente, limitado y restringido, rezagado de la tecnología y los avances científicos, la labor educativa se deja a las carteleras, las deficiencias estructurales de la institución son señaladas como las causantes de un servicio deficiente e inmodificable; cuando se plantean problemas del servicio, las externalidades son tantas que el personal se repliega y en algunos casos se victimiza. Las rutinas aprendidas del poder Los turnos y la lógica institucional cambia permanentemente, la población asistente también, sin embargo las bases de la jerarquización de los oficios, áreas y competencias se sostiene pues la base de la división de los trabajos y la prácticas refuerza y fundamenta el trabajo de las mujeres en la atención y el cuidado –caso de las enfermeras- y de los hombres –médicos- en la dirección y las indicaciones médicas desde el saber y el poder médico sobre el asistencial. Cuadro de texto: Caso Médica Obstetra residente de segundo año atiende a una mujer oaxaqueña de veinte años que no siente a su bebé hace dos días. “señora no se oyen los latidos de su bebé esos que escucha son los suyos, usted ya inició proceso de parto y la vamos a atender pero lo más seguro es que su bebé ya está muerto.... fírme aquí y anote que yo ya le expliqué esto para poder hacer el procedimiento (indicación del médico adscrito al servicio) avísele a su acompañante para que sepan porque usted se va a quedar” Las jerarquías de cargo fundamentado en el discurso técnico y científico van sedimentando escalas de poder que se asimilan de adscrito a pasante, de adscrito a residente, de residente a interno y de médico a enfermera y del personal de salud en su conjunto sobre la población que ocupa la última escala de relaciones y sobre la cual opera toda la lógica de la acción de un servicio que es además un derecho pero que es ejecutado por la institución en su conjunto como un servicio. La situación de la atención se complejiza aun más entre mujeres alrededor del cuidado y entre médicos alrededor de la atención, las labores y los trabajos del cuidado son permanentes, operativamente precisas y concretas, así se perpetúa desde la lógica institucional los roles de jerarquía sociocultural masculina y los espacios de diferenciación femenina. Reflexiones La intención de rastrear la violencia de género en las prácticas institucionales de salud lleva al reconocimiento desde este pequeño ejercicio a deducir que efectivamente la violencia de género es una problemática inherente e incorporada en las prácticas institucionales de salud; enraizadas dichas prácticas en los saberes médicos hegemónicos como superiores y portadores de por sí, de poder, sin cuestionamiento ninguno, naturalizadas en el ejercicio cotidiano de rutinas, actitudes, lenguaje y manejo de este saber, legitimada por la institución desde la organización de los servicios, las funciones de cuidado, atención e instrucción (enfermería y trabajo social) y desde las intervenciones y diagnóstico (médicos y especialistas) El poder y el conocimiento médico en la institución de salud deja poco espacio para el reconocimiento de la noción de derecho y más aún del reconocimiento de su efecto agresor o limitante del espacio interpersonal, del reconocimiento, del respeto y de la interlocución del otro mujer, otro hombre, anciano, niño. En el espacio hospitalario tales nociones se borran terminando por naturalizar las formas sutiles, contundentes y efectivas de violencia de género. Es precisamente en lo público - que se supone se desarrolla y se realiza la noción de derecho- donde la noción de derecho se minimiza y se diluye en el peso y la jerarquía de la institución hospitalaria. La formación y el entrenamiento médico ritualiza la diferencia y la brecha entre personal de salud, entre hombres y mujeres por supuesto, asume y absorbe las diferencias y connotaciones genéricas de la sociedad y de la cultura suscribiéndola en su funcionamiento diario, las diferencias sociales y culturales no se consideran para mejorar la atención, enfatizar en la educación y la prevención, sino para justificar las diferencias y naturalizar los ejercicios de poder y las formas de violencia cotidiana ejercida en la institución, después de todo, el discurso técnico y científico lo respalda. Las prácticas médicas desconocen las particularidades de las personas, su singularidad social y cultural frente a fenómenos de la vida, la enfermedad y la muerte, de fondo esta lógica distancia a la institución de las personas, permite la incursión de formas violentas, reduce el ejercicio del derecho a la atención y al servicio y obliga entonces a construirla a visibilizarla, reto importante para la acción ciudadana, para la discusión comunitaria de los servicios que tenemos y con los cuales contamos. Contenido

GLOBALIZACIÓN, REFORMAS Y EL DERECHO A LA SALUD: EL CASO DE AMÉRICA LATINA Por Debora Tajer

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Psicóloga (UBA), Especialista en Psicología Clínica (GCBA), Master en Ciencias Sociales y Salud (FLACSO/CEDES), Doctoranda en Psicología (UBA). Profesora e Investigadora de Estudios de Género de la Universidad de Buenos Aires. Profesora a cargo del Seminario de Políticas Públicas en Salud con perspectiva de Género de la Maestría Virtual en Género, Sociedad y Políticas (FLACSO/PRIGEPP) Ex -Coordinadora General de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social- ALAMES (7/01-9/02) y actual miembro de su Comité Consultivo - Ex Coordinadora Regional de ALAMES para el Cono Sur (00/04) y de la Red de Genero y Salud Colectiva de la misma Asociación (97-04) Miembro del Board de la International Association of Health Policy IAHP (00-02/02-04). Consultora del Consejo nacional de la Mujer.
Existe una estrecha relación entre el proceso de globalización y los procesos de reforma del estado en América Latina y el Caribe entre los cuales se encuentran los procesos de Reforma Sectorial en Salud (RSS). Se parte de la visión que considera la actual globalización, como un proceso de constitución de un mercado mundial competitivo y de desarrollo de una revolución tecnológica, informática y comunicativa, cuyo objetivo manifiesto es disolver las fronteras nacionales e interconectar los procesos productivos, políticos, sociales y culturales. Paralelamente subyace una idea de que esto implica el fin de la política Fernández SY op cit Contenido