1. Construyendo una agenda de g�nero en las pol�ticas publicas en salud. Por Deborah Tajer


2. El enfoque de g�nero y los indicadores de medici�n de inequidades, Por Leticia Artiles

En "Politicas P�blicas, Equidad en Salud y G�nero: Desaf�os para Centroam�rica y Caribe" (En prensa)

Podemos se�alar como principales objetivos en la construcci�n de una agenda de g�nero para las pol�ticas p�blicas en salud a:

• Identificar los modos en los cuales la diferencia entre los g�neros se transforma en inequidad en salud.
  
• Promover que el dise�o, ejecuci�n y monitoreo de las pol�ticas p�blicas en salud orientadas hacia la generaci�n de equidad y autonom�a que incorporen la perspectiva de g�nero como una de las herramientas para su logro
  

Para comenzar, es importante que manejemos una base com�n acerca del significado de introducir esta perspectiva para el logro de pol�ticas p�blicas en salud con la equidad como norte.

En la construcci�n de esta base com�n nos van a orientar cuatro preguntas, que seg�n mi experiencia, son las m�s cotidianas que recibimos los y las especialistas en g�nero y salud, en el d�a a d�a del trabajo con los y las profesionales de la salud. L@s cuales desde sus diferentes niveles de decisi�n en el campo intuyen que esta perspectiva puede colaborarles en sus tareas y toma de decisiones: formador@s de recursos humanos, epidemi�log@s, cl�nicos de tod@s las especialidades y disciplinas, responsables de sistemas y servicios, gestor@s locales, provinciales y nacionales, parlamentari@s, miembr@s de consejos de salud, miembr@s de defensor�as del pueblo, entre otros.

Estas preguntas son:

1. �Qu� significa adoptar una mirada de g�nero en salud?
   
2. �A qu� se debe su actual auge y visibilidad?
   
3. �Es s�lo aplicable a la salud de las mujeres?
   
4. �Se puede utilizar esta perspectiva para los problemas de salud de los varones?
   

Vamos entonces a tratar de responder cada una de estas preguntas como una gu�a que nos permitir� entender el valor de esta propuesta.

1- �Qu� significa incluir una mirada de g�nero en salud?

Implica incorporar el modo en que las asimetr�as sociales entre varones y mujeres determinan diferencialmente el proceso salud-enfermedad- atenci�n tanto de los varones como de las mujeres.

Asimetr�as jer�rquicas entre los g�neros que articuladas con otras diferencias entre las personas que tambi�n son fuentes de inequidad en nuestras sociedades: edad, etnia y clase social, establecer�n perfiles de morbilidad y mortalidad espec�ficos as� como modelos de gesti�n de la enfermedad diferencial.

�C�mo operan entonces estas asimetr�as sociales entre varones y mujeres en el proceso salud-enfermedad-atenci�n de cada g�nero en tanto colectivo?

Estableciendo vulnerabilidades diferenciales relativas a los roles sociales que mujeres y varones pueden y deben cumplir en el marco del patriarcado. Lo cual determina modos diferentes de vivir, enfermar, consultar, ser atendid@s y morir

Podemos identificar que en la divisi�n sexual del trabajo caracter�stica de este per�odo del patriarcado, encontramos una gran diversidad entre regiones geogr�ficas que alcanzan un gran abanico con mayores y menores grados de equidad entre los g�neros.

Para nuestra regi�n latinoamericana, aun cuando las mujeres han avanzado mucho en su presencia en el espacio p�blico, se espera que contin�en siendo las principales cuidadoras de la familia y las agentes del sistema de salud en los hogares bas�ndose en su capacidad emp�tica, receptiva y comprensiva. Por lo tanto existe en simult�neo y casi sin entrar en crisis una mayor aceptaci�n de la entrada masiva de las mujeres al mercado de trabajo asalariado, pero sin una legitimaci�n de la redistribuci�n de las tareas dom�sticas. Lo cual implica que las mujeres trabajadoras, tienen como m�nimas dos jornadas de trabajo. Lo cual se incrementa a tres jornadas si hay alg�n familiar enfermo o que necesita cuidados que siempre son realizados por las mujeres de la familia.

Esta triple jornada en varios pa�ses es promovida por el propio sistema de salud, mediante la incorporaci�n de los planes de apoyo con dinero a las madres de familia para que compren servicios m�nimos de salud para su familia relativos a programas de focalizaci�n. Estos planes bastantemente conocidos en la regi�n y en otras regiones del tercer mundo, son implementados bajo dos argumentos principales: el primero basado en la idea de que las mujeres son m�s honestas y eficaces que los varones para utilizar esos escasos fondos. El segundo argumento, que abona estos planes que incluyen un elemento de capacitaci�n de estas mujeres, es que la morbilidad y mortalidad infantil est�n asociada con el indicador instrucci�n de la madre. Un componente adicional es que se espera educar a las ni�as para que puedan en las pr�ximas generaciones seguir reproduciendo eficazmente este rol de amortiguadoras de la pobreza extrema.

Vale la pena detenernos en la contra argumentaci�n de estas falacias. En primer lugar las mujeres no son m�s honestas que los varones, sino que tienen un grado de ciudadanizaci�n desigual que las hace m�s d�ciles, mejores administradoras de fondos escasos y m�s f�cilmente cooptables por planes discrecionales, pues al tener muy poco poder en los hogares, cualquier dinero que se les otorgue es visto con fuente de micropoder. En segundo lugar, la educaci�n de la madre es un indicador secundario de situaci�n socioecon�mica (actual o acumulada) por lo tanto esta asociado a mejores �ndices de morbilidad y mortalidad infantil. Pero no es asimilable confundir grado de instrucci�n con capacitaci�n para un programa espec�fico. En tercer lugar, pensar que las ni�as deben ser educadas para establecer un reemplazo generacional de este rol, es condenarlas a una brecha irrecuperable con las ni�as de los otros sectores sociales m�s beneficiados y con los ni�os de su propio sector social.

Y por �ltimo, un argumento transversal a los anteriores, est� representado por el hecho que no se ha considerado que la supuesta mayor eficiencia de estas mujeres para el sistema est� basada en la sobrecarga de las mismas, con su consiguiente aumento del desgaste. Por lo tanto, con una mayor carga de malestar y morbilidad para aquellas elegidas para mejorar los indicadores de salud de la familia.

En lo relativo a las mujeres como usuarias directas del sistema de salud, podemos decir que las mismas son las que realizan la mayor�a de las consultas puesto que es habilitado socio- subjetivamente para el g�nero femenino el expresar y consultar por su malestar en salud, con lo cual suelen hacer consultas m�s precoces que los varones.

Por otra parte, los varones deben cumplir con un rol de proveedores econ�micos y sociales, siendo sancionado socialmente cuando no pueden o quieren cumplir con dicho rol. Esto genera perfiles epidemiol�gicos espec�ficos por sobrecarga laboral y por empeoramiento de las condiciones de su concreci�n. Para que los varones puedan cumplir las expectativas relativas a su rol social, su socializaci�n primaria les inhibe la capacidad de registro de sus propios malestares, lo cual tiene efectos nefastos en la detecci�n primaria de enfermedad. Los varones llegan a los servicios de salud cuando ya no dan m�s, por lo tanto con cuadros m�s avanzados lo cual complejiza su pron�stico.

Si queremos abordar la salud de mujeres y varones desde una perspectiva de equidad, nos percataremos que los problemas femeninos est�n basados en su mayor�a en cuestiones relativas al empoderamiento y carencia de recursos. Por su parte las problem�ticas de los varones son m�s del orden de los costos de poder sostener o no la hegemon�a, por lo tanto son cuestiones m�s ligadas a los excesos y a la exposici�n a riesgos.

2 - �A que se debe su actual auge y visibilidad?

En principio, hay que considerar que gran parte de su actual auge y visibilidad se debe al cambio que se ha producido en el rol social de las mujeres, lo cual ha generado un aumento de su autonom�a que tiene como efecto una mayor visibilizaci�n y deslegitimaci�n de las diferencias jer�rquicas aun existentes entre los g�neros.

Esto nos permite evidenciar que la perspectiva de g�nero es una mirada en salud que no se caracteriza por incorporar un nuevo objeto al campo de trabajo, sino por incorporar una nueva mirada acerca de las diferencias y especificidades en salud de mujeres y varones desde una perspectiva de ciudadan�a y de derechos.

Por otra parte, representa el �xito del movimiento de mujeres como actor pol�tico internacional en la incorporaci�n de sus puntos de agenda en la agenda pol�tica internacional. En ese sentido cabe destacar el muy buen trabajo de advocacy de este movimiento que permiti� colocar la equidad entre los g�neros como un bien publico global.

Este logro tiene por lo menos dos consecuencias altamente destacables:

• Que los gobiernos de todos los pa�ses est�n comprometidos internacionalmente a incorporar la equidad entre los g�neros como una necesidad humana (Conferencia Internacional de Poblaci�n- Cairo 1994 y Conferencia Internacional de la Mujer -Beijing 1995)
  
• Que aun pa�ses con injusticias entre los g�neros muy graves y con d�bil capacidad local de revertirlas, deban responder p�blicamente por estas injusticias debido a las presiones internacionales.
  

Otro aspecto que se desprende lo se�alado, es el hecho que la perspectiva de g�nero esta incluida en los programas de los organismos internacionales de cooperaci�n, lo cual incentiva a que los proyectos que aspiran y/o incluyan estas ayudas deban incorporarlo con un eje en su desarrollo.

Para lo que refiere a Am�rica Latina se le agregan otras dos razones locales que tienen una misma ra�z relativa a la caracter�stica militante de esta hermosa regi�n del planeta. Y estas dos razones son, por una parte, la historia de movilizaci�n en torno a la salud como derecho que ha dado entre sus frutos una corriente te�rico-pol�tica como es la medicina social latinoamericana, de la cual ALAMES es uno de los principales referentes en la actualidad, y por otra parte el gran desarrollo y complejidad que presenta el movimiento latinoamericano de defensa de los derechos de las mujeres.

3 - �La perspectiva de g�nero es s�lo aplicable a la salud de las mujeres?

No solo. Tambi�n puede ser aplicada para entender, prevenir y resolver problem�ticas de salud de los varones en tanto colectivo, pero existe aun la creencia de que cuando hablamos de g�nero, esta es solo una nueva nomenclatura para referirnos a salud de las mujeres.

Esta creencia esta basada en que la introducci�n de la perspectiva de g�nero en el campo de la salud ha tenido como objetivo identificar y resolver las problem�ticas de salud de las mujeres no solo atribuibles a las diferencias biol�gicas entre ambos sexos, sino relativas a su lugar social subordinado.

Debido a esta ra�z hist�rica es que actualmente existen m�s desarrollos con perspectiva de g�nero relativos a la salud de las mujeres, que a las problem�ticas masculinas, lo cual contribuye a sostener la idea de que cuando hablamos de g�nero en salud nos estamos refiriendo a salud de las mujeres.

4-�Se puede utilizar esta perspectiva para los problemas de salud de los varones?

Si y es deseable que as� sea, puesto que para avanzar en una agenda de la salud como derecho con perspectiva de g�nero es importante incorporar a los varones como colectivo tanto para pensar sus problemas espec�ficos como g�nero en el proceso salud-enfermedad-atenci�n, as� como para valorar el modo en que sus conductas y/o acciones pueden ocasionar da�os en la salud de las mujeres.

Para lo cual es necesario trabajar en una l�nea que visibilice para el equipo de salud y para los propios varones que las conductas ligadas a la masculinidad hegem�nica: el ejercicio del poder, la exposici�n a situaciones de riesgo para s� y los dem�s, la resoluci�n violenta de los conflictos, la falta de registro del cansancio y los primeros s�ntomas de enfermedad, etc. los enferma como colectivo y genera da�o en la salud de las mujeres.

Podemos concluir que para poder utilizar en toda su potencia la categor�a de g�nero en los problemas de inequidad en salud de mujeres y de varones debemos partir de una modalidad mas din�mica y flexible en el uso de esta categor�a. Esto implica abordar la equidad desde una perspectiva de justicia, la cual no solo se corresponde con problem�ticas ligadas a la carencia, sino tambi�n a los excesos e invisibilizaci�n.

Como ejemplo de esta dinamizaci�n en su uso, podemos valorar lo que acontece con las cardiopat�as isqu�micas. Los varones tienen m�s riesgos de padecerlas, por razones de g�nero, pero las mujeres son peor atendidas y presentan mayor mortalidad para todas las edades, tambi�n por razones de g�nero. Entonces tenemos en una misma patolog�a inequidad es en el riesgo para los varones e inequidad en la calidad de atenci�n para las mujeres.

II. �Qu� necesitamos saber entonces para aplicar la perspectiva de g�nero en las pol�ticas p�blicas en salud?

• C�mo se aplica esta perspectiva en lo relativo a los problemas de salud de las mujeres y sus inequidades
  
• C�mo se aplica esta perspectiva en lo relativo a los problemas de salud de los varones y sus inequidades
  
• C�mo incorporar una mirada de g�nero en todas las �reas del relevamiento de inequidad en salud
  

Habiendo sentado las bases para una aproximaci�n general de como enfocar los problemas de inequidad de g�nero en mujeres y en varones, vamos a ahondar ahora en el tercer eje de la propuesta para lo cual debemos preguntarnos:

III. �Cu�les son los niveles en los que la diferencia entre los g�neros se transforma en inequidad en salud?

Estos son:

1. Distribuci�n de los riesgos y relevamiento de necesidades en salud
   
2. Mecanismos y modelos de atenci�n
   
3. Tipo de cobertura y financiamiento
   
4. Formaci�n y trabajo cotidiano de los RRHH
   
5. Gesti�n y toma de decisiones
   

En lo relativo a la morbimortalidad general, en la mayor�a de los pa�ses de la regi�n los varones viven aproximadamente 7 a�os menos que las mujeres. Esta "sobremortalidad masculina" por razones de g�nero, se da fundamentalmente en dos segmentos etarios: el primero de los 15 a 24 a�os y sus causas son los accidentes, suicidios y violencia. El segundo segmento etario es de los 35 a los 54 a�os y la causa esta constituida fundamentalmente por las enfermedades cardiovasculares.

Por otra parte la sobrevida de las mujeres se da con gran carga de discapacidad y en peores condiciones socio-econ�micas por el aumento de la pobreza femenina.

En lo referente a la salud sexual y reproductiva presenciamos un aumento en el costo de incapacidad en las mujeres por carencia de acceso a programas espec�ficos y por el hecho de que el aborto es ilegal en casi todo el continente.

En t�rminos de salud mental asistimos a lo que en otro trabajo consideramos como una epidemia de tristeza, fruto de las situaciones de malestar de las mujeres efecto de las situaciones de malestar relativas a su lugar social subordinado, pero tambi�n a los costos de los procesos de transici�n en mujeres de sectores medios de modelos tradicionales a modelos m�s innovadores.

1-b. Relevamiento de necesidades en salud

Si caracterizamos a las necesidades en salud como un fruto en la interacci�n entre lo biol�gico, lo subjetivo y lo social, es importante tomar en cuenta esta triple determinaci�n para responder de manera equitativa a necesidades diferenciales, como es el caso de las cuestiones de g�nero (OPS/OMS 1995).

En el plano de lo biol�gico debemos valorar si estamos identificando y respondiendo adecuadamente a: los requerimientos fisiol�gicos diferentes, a las susceptibilidades fisiol�gicas diferentes y a las resistencias o inmunidades fisiol�gicas diferentes

En el plano subjetivo y de los roles sociales es necesario identificar y responder adecuadamente a las condiciones de riesgo diferentes asociados a conductas relativas a cada g�nero e identificar el acceso y control diferenciales con respecto a los recursos intrafamiliares y p�blicos relacionados con la salud

En el plano de las condiciones o problemas de salud que ser�an el aspecto m�s macro o social del abordaje identificar cuando estos son:

1. Exclusivos de uno de los dos sexos
   
2. Mas prevalente entre las mujeres o entre los hombres
   
3. Que tienen consecuencias (f�sicas, psicol�gicas o sociales) diferentes para los hombres y para las mujeres.
   
4. Con factores de riesgo diferentes para varones y para mujeres
   
5. Ante los cuales mujeres y varones responden de manera diferente
   
6. Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario) responde de manera diferente seg�n se trate de hombres o de mujeres
   

En lo relativo a los mecanismos y modelos de atenci�n los mismos pueden ser clasificados en g�nero sensitivo o en generadores de inequidad de g�nero.

Ejemplos del primer tipo son los modelos integrales de atenci�n, que incorporan la autonom�a de l@s pacientes como valor y que recuperan la historia y saberes del/a sujet@ consultante acerca de su malestar.

Por el otro lado encontramos los mecanismos y modelos de atenci�n que generan inequidad de g�nero. Podemos ejemplificar con un modelo actualmente en boga en la regi�n: las internaciones domiciliarias para reducir los d�as "innecesarios" de internaci�n institucional. En varias oportunidades (Sarduy, Alfonso, 2000) (Tajer, 2000) se ha se�alado que esto es un eufemismo para se�alar que la retirada de las obligaciones de los estados en garantizar la salud como un bien p�blico ha sido traspasado a las familias, lo que dada la divisi�n sexual del trabajo preponderante en nuestras sociedades implica que ha sido traspasada a las mujeres de las familias, aumentando la carga de trabajo de las mismas, simult�neo al aumento de las cargas relativas a la reproducci�n social concomitantes a los fen�menos de crisis econ�mico-social.

3- Tipo de cobertura y financiamiento

En principio, podemos se�alar que existe suficiente evidencia para poder destacar como impacta diferencialmente la accesibilidad diferencial por g�nero seg�n cual sea el sistema de financiamiento (Standing, 2000). Por ejemplo, esta demostrado que el reintegro por costos asociados a la prestaci�n de servicios ha sido asociado con la baja en el uso de servicios de maternidad (Kutzin, 1995). Por lo tanto ver la composici�n por sexo del modo en cada pa�s combina su financiamiento en salud es relevante en t�rminos de equidad de g�nero. Y este es un punto muy relevante a tomar en cuenta de cara a los procesos de reforma actualmente en curso en nuestra regi�n, dado que en la mayor parte de estos procesos unos de los puntos fundamentales de implementaci�n son los relativos a los modelos de financiamiento.

Por lo tanto ver el impacto de g�nero de los diversos modelos de financiamiento adquiere una gran importancia en t�rminos de calibrar la toma de decisi�n.

Existen tres principales modos de financiamiento de las necesidades de salud con diferente combinaci�n seg�n el pa�s, al interior de los cuales trataremos de identificar algunos aspectos espec�ficos de inequidad de g�nero:

1. esquemas de aseguramiento para trabajadores del sector formal
   
2. esquemas de aseguramiento p�blicos con fondos fiscales
   
3. seguros b�sicos, microcr�ditos o fondos para enfermedades catastr�ficas para pobres "merecedores"
   

Aqu� lo que es necesario definir, por su relevancia en t�rminos de la equidad en general es si los tipos de cobertura responden a las modalidades de fondos solidarios o por esquemas de aseguradoras de riesgo. En lo que a la perspectiva de g�nero respecta en particular cabe se�alar que las aseguradoras de riesgo, aun las mejores reguladas, funcionan sobre las base cl�sicas del riesgo comercial, y por ende el precio de la cobertura aumenta en funci�n del sexo, edad y n�mero de personas a cargo. Motivo por el cual las mujeres deben pagar una prima extra para tener cubierto los costos reproductivos (que aun acontecen en los cuerpos femeninos) o aceptar menor cobertura aumentando el gasto de bolsillo. Con respecto a la experiencia de las ISAPREs de Chile (Matamala, 2001), la creatividad de la cultura popular ha definido esta situaci�n como planes "con y sin �tero", siendo que los planes con �tero implican un costo 3 veces mayor que los correspondientes para mujeres de la misma edad "sin �tero" y/o para los varones de la misma edad.

Por otra parte los esquemas de seguro no son adecuados para compensar el impacto de las diferencias que las mujeres y los varones tienen en el mercado laboral. Los patrones e historias laborales femeninas son mas diversificadas y fragmentadas que las de los varones, presentando mayores periodos de quiebre de cobertura, adem�s de concentrarse mayoritariamente en los segmentos de menos paga y de contratos m�s flexibles.

B: esquemas de aseguramiento p�blicos con fondos fiscales

Estos modelos suelen ser los m�s equitativos en t�rminos de accesibilidad y cobertura relativos a la capacidad de pago desde una perspectiva de g�nero, siendo que la mayor�a de sus inequidades responden a factores de origen cultural ligados a las estereotipias de g�nero y al paternalismo, sensibles de registrar con indicadores relativos a nivel y distribuci�n de la capacidad de respuesta. Desde una agenda de g�nero representa un punto cr�tico los indicadores que se utilice para medir los mismos, puesto que los construidos desde una perspectiva neoliberal (OMS, 2000) pueden introducir una visi�n de g�nero acorde con �sta, basada sobre valores individualistas en los cuales los servicios p�blicos pueden resultar muy mal ranqueados. Punto que amerita una discusi�n de mayor profundidad dificultosa de sintetizar para este escrito pero que puede consultarse en Costa A y otros (2000).

C: seguros b�sicos, microcr�ditos o fondos para enfermedades catastr�ficas para pobres "merecedores"

Esta �ltima categor�a esta muy sobrerepresentada por las mujeres, dada la prevalente distribuci�n de la pobreza que ha generado el conocido fen�meno de feminizaci�n de la pobreza lo cual ya es en s� un efecto de inequidad de g�nero de gran embergadura. Con respecto a los seguros b�sicos en particular, la cuesti�n fundamental desde esta perspectiva es identificar si cubren y responden a las necesidades diferenciales.

Por otra parte y ya dentro de la discusi�n general acerca de la equidad que implican los microcr�ditos, que en realidad son una forma de introducir la l�gica mercantil a los servicios de salud aun aquellos ofrecidos a los m�s pobres. En lo relativo al g�nero, valen las consideraciones que realizamos con respecto a los programas focalizados

Por �ltimo vamos a hacer una reflexi�n acerca del "pago de bolsillo" que puede acompa�ar y/o complementar cualquiera de estos modelos de financiamiento. Para medir el impacto de g�nero de este tipo de contribuci�n financiera, es necesario poder identificar los fen�menos de negociaci�n al interior de los hogares acerca de c�mo se establecen las prioridades y como se distribuyen los dineros del gasto de bolsillo. Por ejemplo, hemos relevado de un follow up de atenci�n de pacientes mujeres cardi�patas en el sector p�blico en Argentina que concluye que mientras las mujeres est�n internadas, es posible garantizar la equidad de g�nero en la atenci�n, pero al externarse siendo que la cobertura de medicamentos sale de pago de bolsillo, las mujeres salen perdidosas en la negociaci�n intrafamiliar de definici�n de prioridades en salud, resultando las �ltimas en la lista, no pudiendo garantizarse de esta manera la equidad en los tratamientos ambulatorios (Pramparo, 2001).

4-Formacion y trabajo cotidiano de los RRHH

Con respecto a la formaci�n de los recursos humanos en salud, podemos se�alar que esta perspectiva reci�n esta comenzando a ser incorporada en las curriculas de formaci�n de grado y posgrado en salud. Por lo tanto la mayor inequidad al respecto esta dada por la invisibilizaci�n que existe al interior de cada una de las disciplinas y practicas de los sesgos de g�nero en la mirada y resoluci�n de problemas.

En lo relativo a trabajo cotidiano de las disciplinas y especialidades del equipo de salud, nos encontramos con lo que podemos caracterizar como las inequidades en la distribuci�n del saber y el poder en salud, las cuales aparecen transversalisadas por el g�nero. Ejemplo de esto es la distribuci�n desigual de la composici�n por g�nero de las distintas profesiones de la salud y al interior de las especialidades m�dicas. Siendo que las profesiones como menos poder en el equipo de salud son las m�s femineizadas: enfermer�a, trabajo social y psicolog�a, entre otras. Y al interior de las especialidades m�dicas vemos como las cl�nicas, que son mas mano de obra intensiva y facturan menos est�n mas femineizadas. Mientras que las quir�rgicas, o con gran utilizaci�n de tecnolog�a est�n m�s a cargo de los varones.

Y con respecto a la relaci�n sector p�blico - sector privado en salud, estamos asistiendo concomitantemente a un deterioro y desfinanciamiento de lo p�blico a una feminizaci�n de este mismo sector con una contracara de aumento de la selecci�n negativa de mujeres en el sector privado.

5-Gesti�n y toma de decisiones

Este �tem lo hemos dejado para el final porque entendemos que para una adecuada toma de decisi�n en todos lo niveles de la gesti�n en salud incorporando una sensibilidad de g�nero debemos poder tomar en consideraci�n toda la informaci�n y reflexi�n que hemos presentado en este art�culo.

Pero adem�s de lo ya expuesto existen otros aspectos espec�ficos a valorar en t�rminos de viabilidad de los procesos y esto es por un parte la presencia de componentes y/o transversalidad de g�nero de los planes, programas y acciones. Y por el otro, la existencia de �reas gubernamentales de monitoreo y/o ejecuci�n con el m�ximo rango posible como las �reas mujer gubernamentales para poder negociar al interior de los gabinetes al mas alto nivel de decisi�n.

Otro aspecto importante es la existencia de mecanismos establecidos de control social de gesti�n en los cuales los grupos de defensa de derechos tengan voz y voto, como los Consejos de Salud que existen en varios pa�ses.

Y un punto de consideraci�n final de marcada relevancia es poder tener una lectura pol�tica global de los procesos en los cuales se quiere incorporar estos elementos espec�ficos para los cuales hace falta identificar aliados. En este sentido es muy necesario tener una clara identificaci�n de los liderazgos, los mecanismos de decisi�n de prioridades y cuales son los efectos que desean lograr.

A modo de s�ntesis, podemos se�alar que los desaf�os actuales en la construcci�n de una agenda de g�nero en las pol�ticas publicas en salud radican en la posibilidad de incorporaci�n de este acumulado en su programaci�n, ejecuci�n y monitoreo para que puedan ser reales promotoras de equidad y aumento de la calidad de la ciudadan�a de todos y todas

Hasta hace m�s menos un decenio los problemas de la contribuci�n del condicionamiento de g�nero sobre la salud de las personas se expresaba esencialmente en el discurso como parte de la lucha pol�tica de las mujeres, pero no se planteaba el "medir" algo que se constru�a y generaba en el plano te�rico y en los �mbitos de la lucha por los derechos pol�ticos.

La comprensi�n de que el condicionamiento de g�nero[1] es un proceso cultural que se expresa en formas de comportamiento socializadas como relaciones de subordinaci�n jer�rquica entre los sexos, que determina riesgos diferentes, diferentes formas de morir y de enfermar por causas prevenibles, diferentes perfiles epidemiol�gicos (perfiles epidemiol�gicos de g�nero), as� como diferentes niveles de acceder y controlar los recursos; de organizar y gerenciar los servicios, de identificar y priorizar los problemas esenciales de salud, de formular pol�ticas y de sentenciar normativas que se traducen en manifiestas inequidades de g�nero.

Las inequidades de g�nero son "invisibles" hasta para las propias mujeres, porque las causas que las generan son comportamientos asignados y asumidos en la cotidianidad. Las mujeres son socializadas en el �mbito de lo "natural reproductivo", de la "reproducci�n social" como parte de un patr�n cultural que se transmite en la vida cotidiana. La contribuci�n del condicionamiento de g�nero a la ant�poda salud-enfermedad se sustenta en el �mbito de lo subjetivo, raz�n por la cual es dif�cil de medir.

La prevalencia del paradigma biol�gico sobre el m�dico social marca pautas en el tratamiento de la informaci�n y en su uso para la definici�n de pol�ticas, y caracteriza la tradicional forma "emp�rica" de acumular evidencia cient�fica, en el �mbito de la biomedicina, en t�rminos de significaciones estad�sticas lo que desvaloriza el uso de m�todos cualitativos como criterio de elecci�n para la investigaci�n en salud.

La necesidad de operacionalizar el efecto del condicionamiento de g�nero sobre la salud en la planificaci�n, organizaci�n de los sistemas sanitarios, la formaci�n de recursos humanos, la toma de decisiones y la formulaci�n de pol�ticas p�blicas constituye un reto para los especialistas que demandan respuestas para su utilizaci�n. Es prop�sito de este trabajo reflexionar acerca de las limitaciones de algunos de los �ndices utilizados para medir las inequidades de g�nero, de la extensi�n de los conceptos asociados a los mismos y a la objetividad de su operacionalizaci�n, as� como hacer algunas consideraciones acerca de la factibilidad de su instrumentaci�n.

La dificultad para la medici�n

�l g�nero es una construcci�n simb�lica y social, que se estructura sobre las asignaciones, expectativas y valores que una cultura concreta asocia al hecho de ser mujer u hombre y al car�cter y calidad de las relaciones que se establecen entre los mismos; este car�cter subjetivo dificulta la medici�n. La construcci�n de indicadores que expresen el dato emp�rico es operativamente dif�cil. Una v�a para lograrlo es asumir la expresi�n fenom�nica de la categor�a como forma de mostrar en la variable el contenido del concepto; en este sentido una de las variables �tiles para hacer visible la categor�a g�nero es el desempe�o de roles. En otros tipos de variables como las demogr�ficas, la utilizaci�n de servicios y pr�cticas, conductas, estilos de vida, la determinaci�n hay que realizarla de manera indirecta, mediante la asignaci�n de juicios de valor a los diferenciales de sexo.

�Para qu� medir?

La identificaci�n de las necesidades de salud de la poblaci�n constituye el primer paso para la planificaci�n de las pol�ticas de salud. La identificaci�n de esas necesidades hay que plasmarlas objetivamente, por tanto hay que hacerlas mensurables para utilizarlas en los sistemas de planificaci�n, organizaci�n y toma de decisiones de los sistemas de salud.

La categor�a g�nero es un concepto complejo que se expresa en la subjetividad y se socializa en las formas de comportamiento del individuo, la familia y la comunidad. Para medir este concepto es necesario transformarlo en una variable que permita efectuar el tr�nsito del concepto al recurso cuantitativo o cualitativo que lo haga mensurable. Por la complejidad conceptual de la categor�a g�nero, su operacionalizaci�n debe asociarse con el concepto de indicador, o al de �ndice como resultado sint�tico de un conjunto de indicadores[2]

�ndices para medir inequidades de g�nero

Se han realizado esfuerzos por medir las desigualdades de g�nero en su determinaci�n en la salud.

Seg�n Hanson (2000:6) se han utilizado indicadores que combinan la mortalidad y la morbilidad, entre los que se destacan los a�os de vida ajustados a la calidad (AVAC) y los a�os de vida ajustados en funci�n de la discapacidad (AVAD). Tanto el AVAD como el AVAC es una medida compuesta del estado de salud que combinan el tiempo perdido por mortalidad prematura (a�os de vida perdidos o AVP) y el tiempo vivido con una discapacidad (a�os vividos con discapacidad o AVD). Los AVAD incorporan cuatro "valores" a su construcci�n: esperanza de vida a cada edad, la diferencia entre sexos de la esperanza de vida, el valor de un a�o vivido a cada edad y el valor del tiempo vivido en los distintos per�odos de tiempo. Estos indicadores deben ser analizados desde la perspectiva de g�nero.

Los AVAD y la Carga de morbilidad, entre otros indicadores, fueron analizados en el Informe sobre el Desarrollo Mundial del Banco Mundial (1993) con el prop�sito de presentar datos epidemiol�gicos y demogr�ficos. Seg�n Hanson (2000:15) la interpretaci�n de los mismos exige cierta cautela, ya que pueden ocultar la verdadera relaci�n existente entre sexo, g�nero y salud. La misma autora considera que "los comportamientos de mujeres y hombres pueden implicar una infravaloraci�n general de la carga de las mujeres; por ejemplo: si la discapacidad resulta m�s dif�cil de medir (y, por tanto, potencialmente menos fidedigna) que la mortalidad, la mayor carga de discapacidad en las mujeres que en los hombres (por ejemplo, la violencia), y la mayor probabilidad de que las mujeres tiendan a notificarlo con menos frecuencia trae consigo una infravaloraci�n de la carga de las mujeres, en comparaci�n con la de los hombres".

Por otra parte muchas mujeres s�lo acuden a los servicios sanitarios cuando sufren complicaciones, sobre todo vinculadas con el sistema reproductor, si las enfermedades son asintom�ticas, tanto las estad�sticas como las encuestas tienden a presentar sesgos, salvo que se incluyan exploraciones m�dicas o cl�nicas. En general se producen infranotificaciones que sesgan los resultados.

Por otra parte, estas medidas s�lo permiten identificar diferenciales de sexo. El inferir que tales contribuciones a la carga de discapacidad sean debidas a las formas de comportamientos determinadas por el g�nero es solo un juicio de valor agregado al n�mero. Las sobrecargas por razones de g�nero y las diferencias de comportamiento sustentadas en estereotipos culturales que determinan la calidad de vida y generan discapacidades no son incluidas en estos indicadores.

Otros indicadores utilizados han sido construidos a partir de los indicadores proporcionados por PNUD[3] y USAID, que utilizan �ndices poblacionales (Breilh 1994:40). Entre ellos tenemos el �ndice de Inequidad Social B�sica (ISB). Este Indicador mide la "condici�n" [4]de la mujer y se promedian las diferencias con respecto a un patr�n de referencia, generalmente Suecia, incluye los siguientes �ndices:

• Condiciones de peso al nacer y calor�as per capita como indicadores nutricionales.
  
• Nivel de educaci�n secundaria, atenci�n profesional al parto, cobertura de vacunas y agua potable.
  

Y el �ndice de Inequidad B�sica de G�nero (IBG), indicador que mide la "posici�n" de la mujer, que tambi�n se construye incorporando variables disponibles. La inequidad entre los sexos es calculada como el porcentaje de acceso femenino a bienes b�sicos respecto al 100% masculino. Los indicadores que toma en cuenta son:

• Educaci�n (primaria y secundaria)
  
• Empleo
  
• Participaci�n en el parlamento y organismos de direcci�n
  

No se pueden dejar de mencionar los indicadores utilizados a partir del 1990, en las ediciones anuales del �ndice de Desarrollo Humano. Desde 1996 los redactores del informe incluyeron el �ndice de Desarrollo de G�nero (IDG) y el �ndice de Potenciaci�n de G�nero (IPG).

Las variables que incluye el IDG para el sexo masculino y femenino son:

• Esperanza de vida al nacer
  
• Tasa de alfabetizaci�n en adultos (%)
  
• Tasa de matricula combinada en educaci�n primaria, secundaria y superior (%)
  
• Participaci�n proporcional en la poblaci�n total
  
• Participaci�n proporcional en la poblaci�n econ�micamente activa (PEA) de 15 y m�s a�os de edad
  

• PIB real ajustado per capita
  
• Cociente entre el salario medio femenino y masculino
  

• Participaci�n (%) en el Parlamento
  
• Participaci�n (%) en puestos administrativos y ejecutivos
  
• Participaci�n (%) en puestos profesionales y t�cnicos
  
• Participaci�n proporcional en la poblaci�n total
  
• Participaci�n proporcional en la PEA
  

• PIB real no ajustado per capita
  
• Cociente entre los salarios femenino y masculino
  

Estos �ndices constituyen avances dirigidos a medir las inequidades de g�nero en sus diferentes dimensiones, en todos los casos la unidad de an�lisis es la poblaci�n.

Si bien constituye una fortaleza el hecho de que ya existan �ndices e indicadores que reflejan las diferencias entre los sexos, permanece como debilidad que las implicaciones que tiene "per se" el condicionamiento de g�nero no se miden directamente.

En qu� medida el exceso de horas dedicados al trabajo domestico, la sobrecarga por provisi�n de salud por el cuidado de enfermos, ancianos; la postergaci�n de la atenci�n en salud en funci�n de los otros, las conductas de riesgo f�sico que desfavorecen al sexo masculino, tales como el abuso de sustancias adictivas, y la velocidad de conducci�n de los autom�viles, etc. se toman en cuenta para medir la su contribuci�n en los a�os de vida perdidos por discapacidad[5]; o en qu� medida la flexibilizaci�n y precarizaci�n del trabajo se tienen en cuenta como variables que contribuyen a, la mortalidad prematura o a la discapacidad, para considerarlos en el c�lculo de indicadores tan importantes como la Carga Global de Mortalidad.

Limitantes de los �ndices Globales

La recogida de datos poblacionales que incluyan el condicionamiento de g�nero como determinante de la salud y de la organizaci�n de los servicios es importante para la planificaci�n sanitaria, pero tomarlos en consideraci�n es dif�cil por su car�cter subjetivo lo dif�cil que resulta su registro.

En los indicadores globales la unidad b�sica de an�lisis es la poblaci�n. Para medir desde lo cultural y social las diferencias generadas entre los sexos en t�rminos de salud, lo que entroniza con la subjetividad de las personas es necesario utilizar otras unidades de an�lisis adem�s de la poblaci�n.; estas pueden ser el hogar y la familia, y dentro de estas[6], operacionalizar variables seg�n sexo. Un conjunto de variables que marcan diferencias esenciales y que pudieran ser utilizadas como "trazadoras" son las relacionadas con el desempe�o de los roles (sobre todo los reproductivos), as� tambi�n, pudiera incluirse el acceso y control sobre los recursos.

Existen estudios que aportan criterios y formas para medir las diferencias de g�nero con el fin de incluirlos en las encuestas de salud a nivel poblacional. Estas variables pueden ser valoradas para la construcci�n de indicadores o �ndices que sean aceptados e incorporados institucionalmente para lograr una planificaci�n sanitaria m�s equitativa (Rohlf, Borrell y otras 2000:147).

Indicadores locales para medir inequidades de g�nero

Adem�s de los indicadores globales, estudios, fundamentalmente enmarcados en las universidades han abordado el tema del dise�o de indicadores para medir las inequidades de g�nero en al �mbito local. Se miden diferencias entre hombres y mujeres utilizando variables que miden, esencialmente estereotipos y roles de g�nero.

Para estos indicadores se utiliza como unidad de an�lisis el hogar, la familia o el individuo. Las t�cnicas de recogida de informaci�n son las encuestas, entrevistas o diversas formas de recoger informaci�n cualitativa como la entrevista en profundidad, los grupos focales y nominales.

La limitante de estos estudios es que quedan en resultados que no trascienden los muros universitarios y consecuentemente no impactan las pol�ticas p�blicas. En la mayor parte de los casos quedan limitadas a la descripci�n e identificaci�n de un fen�meno para el cual no se dise�an, ni implantan, ni eval�an estrategias de intervenci�n para el cambio, ni en el plano t�ctico y mucho menos en el estrat�gico.

Dificultades en la introducci�n de la perspectiva de g�nero en los �ndices e indicadores de salud.

Las dificultades fundamentales para introducir la perspectiva de g�nero en los �ndices e indicadores que permiten medir inequidades en salud se ubican en: la escasez de datos poblacionales que recojan de manera sistem�tica el trabajo reproductivo o no remunerado, la falta de registros continuos sobre actividades que tienen impacto desde esta perspectiva sobre la salud (trabajo reproductivo, conductas de riesgo f�sico, conductas por relaci�n jer�rquica entre los sexos), entre otras. Todas las cuales pueden ubicarse en diferentes �rdenes.

1. Formativo: formaci�n de recursos humanos sobre un paradigma biologicista e insuficiente dominio de t�cnicas de las Ciencias Sociales por los especialistas que participan en la elaboraci�n de indicadores y en los que toman decisiones.
   
2. Conductual: infravaloraci�n general de la contribuci�n de las relaciones jer�rquicas entre los sexos en la expresi�n de la salud y de la no-salud (ejemplo violencia)
   
3. Metodol�gico:
   
   
   
   • dificultades para traducir en "instrumentos de medici�n" la informaci�n subjetiva que sustenta las formas de comportamientos, roles asignados y asumidos, estereotipos, relaciones de poder/subordinaci�n entre los sexos, forma de las relaciones humanas, percepci�n de salud y otras.
     
   • Prevalencia de una cultura cuantitativista en el tratamiento de la informaci�n para la producci�n conocimientos en el �mbito de la salud, con la consecuente "limitaci�n de validez" al uso de t�cnicas cualitativas.
     
     
     
     1. Uso de Estad�sticas por grupos de edad y no por ciclo de vida.
        
     2. Se asume formalmente la determinaci�n de las diferencias de sexo sobre la salud con escasa utilizaci�n para la definici�n de pol�ticas.
        
     3. El an�lisis se limita a diferenciales de sexo sin lectura de g�nero.
        
     
     
   • Compatibilizaci�n: Falta de operacionalizaci�n de variables comunes a nivel internacional que permita utilizar y comparar estudios
     
   
   
4. Epistemol�gico: Asunci�n conceptual acr�tica de la categor�a, al limitarla a los conceptos de "sexo" o a "problemas de mujer".
   
5. Institucional: circunscrito al discurso y a normativas dirigidas a la identificaci�n de diferencias de sexo, sin introducir juicios de valor desde la perspectiva de g�nero.
   
6. Inexistencia de registros para recoger la informaci�n primaria
   

Limitaci�n de la investigaci�n sobre el tema al interior de los muros universitarios sin impactar las pol�ticas p�blicas.

Invisibilidad de las diferencias en los comportamientos de los actores sociales u de los servicios de salud en la provisi�n y uso de los servicios de salud

�Qu� hacer para introducir la perspectiva de g�nero en los indicadores e salud?

Es recomendable incluir los denominados indicadores sensitivos de g�nero que se caracterizan por incluir como variables los roles de mujeres y hombres en una sociedad determinada para promover la equidad de g�nero. Los indicadores cuantitativos deben ser complementados con an�lisis cualitativos para comprender verdaderamente y dirigir acciones para lograr cambios en el futuro (Baume, Ju�rez y Standing 2001:28), y utilizar los indicadores locales como instrumentos para la intervenci�n y transformaci�n a ese nivel.

Por otra parte, incluir variables espec�ficas en las encuestas de salud que permitan el an�lisis desde la perspectiva de g�nero tales como: situaci�n laboral, trabajo productivo (remunerado) y dentro de esta: ocupaci�n o puesto de trabajo, tipo de contrato, tipo de jornada laboral, horas trabajadas a la semana; trabajo reproductivo ( no remunerado) que incluye: estructura familiar (convivencia) edad, sexo, parentesco de las personas convivientes; trabajo dom�stico: realizaci�n del trabajo dom�stico, reparto del trabajo dom�stico; cuidado a personas dependientes, disponibilidad de ayuda externa; horas dedicadas al trabajo reproductivo; morbilidad, salud percibida, calidad de vida y salud mental; apoyo social y redes sociales; estructura de la red (dimensi�n, densidad) y apoyo social funcional (afectivo y confidencial); entre otras. El dominio de la determinaci�n de la categor�a g�nero sobre la salud de mujeres y hombres de los que dise�an los sistemas estad�sticos, la informaci�n de los censos, los sistemas de vigilancia epidemiol�gica y otros pueden contribuir a que estas variables sean consideradas para sentar bases en el tratamiento de la informaci�n. Para ello es recomendable capacitar en esta direcci�n a los especialistas que dise�an las grandes estad�sticas, que condicione el an�lisis de factibilidad de la incorporaci�n de estas variables para el tratamiento de la informaci�n.

En resumen ser�a recomendable crear un grupo internacional multidisciplinario de especialistas en t�cnicas de tratamiento de la informaci�n, cuantitativa y cualitativa, para desarrollar un proyecto de indicadores de G�nero y Salud dirigido a evaluar e instrumentar una propuesta de Indicadores Globales para el uso de los organismos internacionales compatibles para la instrumentaci�n de pol�ticas dirigidas a lograr la equidad de g�nero en salud.

As� tambi�n es recomendable continuar desarrollando indicadores para medir inequidades de g�nero a nivel local, y utilizarlos como instrumentos para lograr transformaciones que permitan alcanzar la equidad de g�nero en esos �mbitos de actuaci�n.

Bibliograf�a

1. Baume E, Ju�rez M, Standing H. Gender and Health Equity. A resource Guida. Institute of Development Studies at the University of Sussex.
   
2. CIEM (1997). Investigaci�n sobre el Desarrollo Humano en Cuba 1996. Centro de Investigaciones de la Econom�a Mundial. La Habana. Caguayo SA.
   
3. Hanson K (2000) La medici�n del estado de la salud. G�nero, carga de morbilidad y establecimiento de prioridades en el sector salud.
   
4. Rohlfs I, Borrell C, Anitua C y otros. (2000). La importancia de la perspectiva de g�nero en las encuestas de salud. Gac. Sanit. 14(2): 146-155
   
5. Rojas Ochoa F, L�pez Pardo C, Silva Ayzaguer LC. Indicadores de salud y bienestar en municipios saludables. La Habana. Agosto de 1994
   
6. Standing H. El g�nero y la reforma del sector salud. Organizaci�n Panamericana de la Salud. Harvard Center for Population and Development Studies. Publicaci�n Ocasional No. 3. 2000