1. Develando contradicciones en la gesti�n local de salud.Por Celia Sarduy S�nchez y Ada C. Alfonso

La propuesta del Comit� Organizador del evento, para este Taller "Hacer Pol�tica" fue que las intervenciones que abrieran el taller fueran cortas y a su vez que visibilizar�n algunas cuestiones que permitieran la reflexi�n, problematizaran sobre las realidades que enfrentamos en cuanto a salud y pol�ticas p�blicas y por ende dispararan cuestionamientos sobre nuestras pr�cticas y la de "otros y otras", con la finalidad de construir entre todos/ as una agenda propositiva sobre el tema de las pol�ticas locales en salud.

En realidad considero que esto es una misi�n dif�cil, pues las problem�ticas, ideas, alternativas de soluciones y reflexiones que cualquiera de ustedes pueda traer a debate desde su experiencia, va a desbordar, sin lugar a dudas, los aspectos puntuales a los que me voy a referir a continuaci�n.


Algunas contradicciones

Descentralizaci�n

Motivado por el orden econ�mico actual y a partir de las �ltimas d�cadas del pasado siglo se han venido produciendo un conjunto de procesos conocidos por reforma del "sector salud", encaminados todos a introducir cambios sustanciales en la organizaci�n, funcionamiento y desempe�o de dicho sector.

En el caso de Am�rica Latina, dichos procesos encuentran sentido por las inequidades existentes, la limitada cobertura y acceso de servicios de salud y la necesidad de mejorar la efectividad, eficiencia y calidad en las acciones de salud.

Como parte de estas reformas, emerge la descentralizaci�n como herramienta que pudiera dar soluciones a los problemas antedichos.

La descentralizaci�n se convierte por tanto en una forma alternativa de manejo administrativo de los servicios que con anterioridad administraba el Estado, y con esto los diferentes gobiernos locales recuperan determinadas cuotas de poder del Estado para dar respuesta a los problemas locales. Esta enunciaci�n que parece sencilla se acompa�a de la complejidad que le aportan:

1. Los diferentes contextos culturales y geogr�ficos.
   
2. La utilizaci�n de las diferentes cuotas de poder y el ejercicio que se hace de estas.
   
3. La capacidad de gesti�n y resoluci�n de los nuevos gestores.
   
4. El grado de participaci�n de los diferentes actores sociales en los procesos.
   
5. Los recursos financieros y la capacidad de movilizaci�n de estos recursos, y,
   
6. Los modelos de planificaci�n y monitoreo de procesos por citar algunos que imprimen particularidades seg�n la regi�n y las pol�ticas de gobierno.
   

Aun as�, existen dos principios que pueden encontrarse en mayor o menor medida en algunos de nuestros pa�ses los denominados: "principal- agente" y "escogencia fiscal"[1].

El modelo principal- agente, describe las relaciones jer�rquicas entre el gobierno central y los gobiernos locales. Este concepto da especial importancia a las instituciones locales y la descentralizaci�n se considera como un proceso vertical, caracterizado por mantener el mayor poder en la c�spide (Estado o centro) y el menor poder en las bases (municipios). A esta propuesta se ha llamado la descentralizaci�n centralizada y es el modelo que propone el poder central porque se corresponde con la existente estructura institucional y administrativa y de control centralizado -.

En el modelo de escogencia fiscal, los gobiernos locales obtienen la mayor parte de sus ingresos a trav�s de los contribuyentes residentes en sus respectivas jurisdicciones. Por lo tanto, las decisiones del sector p�blico y, por supuesto, de la comunidad, tienen que pasar por un proceso muy r�gido de selecci�n de las mejores alternativas para el desarrollo, bajo las restricciones presupuestarias derivadas de la tributaci�n y /o de la posibilidad de explotar los recursos locales.

Acerqu�monos a estos modelos desde interrogantes que nos coloquen en las contradicciones:

En el primer modelo, la descentralizaci�n centralizada es v�lido preguntarse: �cu�les son las cuotas de poder que se transfieren?, �cu�les son los espacios subjetivos y objetivos para la generaci�n de pol�ticas locales?, �qu� deposita la administraci�n central en la administraci�n local?, �cu�les son las capacidades con que cuentan estas administraciones locales en la resoluci�n de las situaciones de salud diagnosticadas, en especial, si tomamos en consideraci�n, que las instituciones y los recursos humanos que la integran a nivel local se han erigido, formado y capacitado para funcionar en un sistema organizacional centralizado y dar seguimiento a pol�ticas p�blicas tambi�n centralizadas?.

Desde otro lugar, el que corresponde a los y las beneficiarios /as de dichas pol�ticas, tambi�n valdr�a la pena cuestionarse cu�l es el grado de participaci�n que estos tienen en la formulaci�n de pol�ticas que les ata�en directamente, ya que interesan su vida cotidiana y familiar, espacios estos donde tambi�n se construye salud cuando las pol�ticas se dirimen en los espacios macros y sus necesidades en salud por otra parte, se generan y necesitan de respuestas locales.

De igual forma, resulta imprescindible, colocar la mirada en cu�l es el concepto de salud que moviliza las acciones, intervenciones y pol�ticas para no caer en los reduccionismos que equiparan salud con tan solo uno de sus aspectos, los servicios de salud.

En relaci�n con el segundo modelo, el de la escogencia fiscal, los cuestionamientos ser�an, �c�mo y qui�nes deciden las alternativas de soluci�n a los problemas que se identifican? y �cu�l es el grado de sensibilidad de la comunidad para identificar pongamos por ejemplo sus necesidades de g�nero en salud?; �qu� grado de empoderamiento y nivel de negociaci�n y participaci�n tiene la comunidad para movilizar y controlar los recursos locales y exteriores en la soluci�n de las necesidades identificadas?

Como se puede ver cualquiera de los dos modelos introduce contradicciones y la necesidad de cambios organizacionales, por la coexistencia de nuevos sistemas de relaciones que no dejan de ser conflictivas ya que vinculan a diferentes actores y con diferentes poderes, en los procesos de descentralizaci�n, como son: los poderes ejecutivos, legislativos y judiciales; los organismos de desarrollo regional, provinciales, seccionales, cantonales y municipales; las ONGs, la sociedad civil y los diferentes representantes de gremios, sindicatos y comunidades y por �ltimo la ciudadan�a en general.

Privatizaci�n de los servicios de salud.

El financiamiento de la salud por el Estado y la "Salud para Todos" son dos nociones en quiebra en la actualidad. Las restricciones financieras que enfrentan los gobiernos, m�s a�n en los pa�ses en desarrollo, y las pol�ticas de ajustes neoliberales por una parte y el crecimiento inusitado de la pobreza como resultado de la crisis econ�mica actual por otra, est�n en la base del quiebre antes mencionado, de una cada vez mayor privatizaci�n de los servicios y de la aparici�n de un mercado para la salud.

El seguro privado para aquellos que pueden pagarlo ofrece servicios de calidad y amplia cobertura, coexiste con el servicio p�blico de baja calidad y cobertura limitada, dirigido a atender los problemas de aquellos que no pueden pagar y los pobres[2] con los riegos que esto �ltimo tiene para el cuidado de la salud.

Uno de los retos a enfrentar en los pr�ximos a�os es justamente el que corresponde a la relaci�n p�blico privado en la atenci�n en salud, para dar cuenta a los cambios demogr�ficos que se observan asociados a un acelerado envejecimiento de la poblaci�n, se espera que en el a�o 2025 la poblaci�n mayor de 60 a�os se duplique con relaci�n al a�o 2000.

Los profundos cambios tecnol�gicos y la atenci�n a las enfermedades cr�nicas no transmisibles est�n produciendo un elevado incremento de los costos de atenci�n, y a esto se a�ade la exclusi�n de los servicios de salud de aproximadamente el 25% de la poblaci�n de Latinoam�rica, lo que nos permite colocar las siguientes interrogantes: �qui�nes son los que se benefician a partir de la privatizaci�n de los servicios?, �a qui�nes alcanza una mayor eficiencia y eficacia de los mismos?, �c�mo a partir de la privatizaci�n se logra aumentar el acceso y cobertura de las poblaciones excluidas? y �c�mo se logra desde este orden de cosas cumplir con el Art�culo 25 de la Declaraci�n Universal de los Derechos humanos que refrenda que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as� como a su familia, la salud y el bienestar, la asistencia m�dica y los servicios sociales?

Si una de las herramientas de la Reforma es la privatizaci�n, �qu� participaci�n tienen en las pol�ticas locales, los due�os o representantes de los servicios privados?; �qu� participaci�n tienen el n�mero enorme de personas que en el mundo han ingresado a los bolsones de pobreza en la determinaci�n de las pol�ticas locales de salud?

La privatizaci�n tambi�n provoca que dichas pol�ticas traten de dar soluci�n a problemas puntuales, que generalmente son identificados por los decisores (as), y que no toman en cuenta las necesidades de salud de sus localidades, por ejemplo, el caso de las mujeres productoras de salud - no decisoras de salud; los programas de atenci�n a la mujer que la reducen s�lo a la atenci�n de su salud reproductiva, entre otras.

La perspectiva de g�nero.

Considerar el tema de g�nero en la gesti�n local de salud significa tomar en cuenta los procesos discriminatorios, de subordinaci�n y marginalidad de un segmento de la poblaci�n, el de las mujeres. Mucho se debate con relaci�n al car�cter relacional de la categor�a g�nero y a ausencia de esta perspectiva cuando se abordan los aspectos que relacionan s�lo con las mujeres.

Para nosotras que trabajamos directamente la salud de las mujeres, sabemos que las mismas se encuentran sometidas a condiciones de mayor pobreza e insatisfacci�n de necesidades, as� como de irrespeto a sus derechos humanos, altos �ndices de mortalidad materna, deterioro de su salud f�sica y mental, la violencia que afecta hasta el 60% de la poblaci�n femenina. El analfabetismo que afecta doblemente a las mujeres con relaci�n a los varones, limita sus oportunidades a niveles m�s elevados de formaci�n y por ende sus competencias en el mercado laboral.

Las mujeres perciben sueldos inferiores por igual trabajo que los varones, inestabilidad laboral, adem�s de no ser sujetos de cr�ditos. La migraci�n ha hecho que el ejercicio de la gerencia del hogar se desarrolle en condiciones adversas y de mayor precariedad, no logr�ndose a�n la equidad por factores diversos.

Este panorama ha invisibilizado el trabajo de las mujeres en la producci�n de salud, en la reproducci�n social y en particular en la gesti�n de salud comunitaria. La pobre participaci�n de las mismas en las decisiones, hace que los problemas de las mujeres est�n ausentes de las pol�ticas p�blicas y a nivel local.

Los movimientos de mujeres, las redes locales y las ONGs han recuperado en muchos de los casos las voces de las mujeres en los espacios de negociaci�n. Sin embargo, la perspectiva de g�nero y en particular los problemas que ata�en a las mujeres o no logran el impacto requerido en las pol�ticas p�blicas o no se logra la implementaci�n monitoreo y evaluaci�n de las que toman en cuenta estos problemas.

Se ha avanzado m�s en experiencias a nivel local y comunitario, que en lo concerniente a una gesti�n local con perspectiva de g�nero. Un ejemplo de esta situaci�n es el debate actual sobre la anticoncepci�n de emergencia y la violaci�n que significa a los derechos humanos de las mujeres, y a su autonom�a de decidir sobre su salud sexual y reproductiva con la prohibici�n de estos m�todos en algunos pa�ses por sectores retr�grados y la Iglesia.

Cuba una aproximaci�n para el debate

El Ministerio de Salud P�blica ha definido como uno de los ejes principales de su estrategia, la consolidaci�n del sistema municipal de salud, en cuya jurisdicci�n pol�tico administrativa se complementan y desarrollan las potencialidades del sistema de salud para apoyar el fortalecimiento y desarrollo integral del municipio.

El espacio socio-sanitario del municipio posibilita la articulaci�n de la participaci�n comunitaria intersectorial a trav�s de los consejos municipales y populares por la salud y su expresi�n en el logro de las comunidades saludables.

Veamos en el caso de Cuba como emergen las contradicciones. En el aspecto que remite a la descentralizaci�n el planteamiento de que los objetivos del momento actual de la reforma se lograran a trav�s de "la centralizaci�n normativa"[4] acompa�ada de la descentralizaci�n del sistema nacional de salud - se�ala tambi�n que "... la planificaci�n normativa y centralizada debe progresivamente convertirse en gran parte local y participativa, ajust�ndose a las necesidades locales de una comunidad determinada"[5].

Otra de las contradicciones emerge de la representaci�n de igualdad social de hombres y mujeres, y de igualdad de oportunidades de ambos, esta creencia ha retrasado la inclusi�n de la perspectiva de g�nero en la formulaci�n de pol�ticas p�blicas en el campo de la salud y se refuerza en la existencia de un Programa Materno Infantil que se encuentra entre los programas rectores del Sistema Nacional de Salud cubano. Esto que sin duda es una fortaleza, exhibida en los indicadores de mortalidad materna e infantil que exhibe hoy nuestro pa�s, invisibiliza la debilidad de la no-existencia de un programa de Atenci�n Integral a la Salud de la Mujer y por otra parte oculta el desplazamiento que se da en ponderar en el binomio madre hijo, a este �ltimo.

Estos aspectos a debate en el �ltimo Seminario de Evaluaci�n del Plan de Acci�n de la Rep�blica de Cuba de Seguimiento a la IV Conferencia de la ONU sobre la mujer[6], celebrada los d�as 27 y 28 de febrero del presente a�o, fueron discutidos en la comisi�n de Derechos Sexuales y Reproductivos los avances y los aspectos que a�n hay que seguir trabajando en pos de garantizar los derechos de las mujeres; la inclusi�n de la perspectiva de g�nero en los An�lisis de la Situaci�n de Salud y la equidad de g�nero en cuanto al tema de la salud.

Como podr� entenderse, en el breve acercamiento a la realidad de nuestro Sistema de Salud, existe a�n una alta centralizaci�n en lo tocante a las decisiones y a las pol�ticas p�blicas de salud, que limita sin dudas las del campo de acci�n de la gesti�n local, pero esto no s�lo se da en los aspectos que refieren a la salud, sino que marcan el quehacer de las instituciones de otros ministerios que tambi�n se encuentran representadas a nivel provincial y municipal; de esto se deriva que no pocas veces se destinen recursos tanto materiales como humanos para dar soluci�n a una misma problem�tica local sin que se logre del todo la intersectorialidad que permitir�a una gesti�n local m�s eficiente.

En el inicio de nuestra intervenci�n, nos refer�amos a la necesidad de cambios organizacionales para dar atenci�n a una mejor descentralizaci�n; en este momento quisi�ramos acotar otros aspectos a tener en cuenta en la gesti�n y formulaci�n de pol�ticas a nivel local:

1. La necesidad de una capacitaci�n de las autoridades locales para enfrentar los retos que impone la formulaci�n de pol�ticas que den respuesta a las necesidades locales.
   
2. La necesidad de dinamizar los procesos de transferencia de los recursos aunado a la capacidad de gerenciar la movilizaci�n de los recursos desde la gesti�n local.
   
3. La reconversi�n de poderes y el desarrollo de habilidades para el ejercicio de los poderes conferidos; esto tambi�n requiere del desarrollo de habilidades para compartir y ceder poder.
   
4. La capacidad de los decisores de coparticipar con los diferentes actores sociales en la toma de decisiones, la planificaci�n, la implementaci�n, el monitoreo y la evaluaci�n de gestiones y pol�ticas locales.
   
5. La capacidad de la comunidad de identificar, movilizar y gestionar alternativas para la resoluci�n de las necesidades de salud.
   
6. Potenciar la pertenencia y compromiso de los recursos humanos de la salud.
   
7. Fortalecer la transparencia de la utilizaci�n de los recursos financieros dedicados a fortalecer la gesti�n local y comunitaria.
   
8. Reingenier�a de los procesos de gesti�n en salud y la introducci�n de nuevas herramientas gerenciales para elevar la capacidad resolutiva a nivel local.
   
9. Potenciar una visi�n de la salud integral que considere la diversidad cultural, las caracter�sticas geogr�ficas y el contexto hist�rico local.
   
10. Coincidimos con Miguel Malo [7](1999) en la necesidad de aprovechar las din�micas locales generadas en el marco de la descentralizaci�n, para abogar por la incorporaci�n de la "salud" como un eje en las agendas de desarrollo local y a su vez, la introducci�n de la perspectiva de g�nero en el an�lisis de las situaciones de salud y en las pol�ticas locales.
    
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    [1] Ver Milton Quesada "La descentralizaci�n en el Ecuador: Avances y Perspectivas". En: C�ntaro en la Red. Red de informaci�n electr�nica. (2001).
    
    [2] Ver: Marcos Lorenzellil en "Econom�as y Pol�ticas sociales: Los casos de la Salud y
    la Educaci�n". C�ntaro en la Red. Servicio de Informaci�n electr�nica, (2001)
    
    [3] Documento editado por Direcci�n Nacional de Estad�sticas del Ministerio de Salud P�blica de la Rep�blica de Cuba. Ciudad de La Habana. Diciembre 1998. Copyright � 1999-2000, Infomed Red Telem�tica de Salud en Cuba [email protected]
    
    [4] Esta centralizaci�n normativa se plasma en diferentes documentos: "Carpeta Metodol�gica" (creada en 1986, y que cada a�o es revisada y perfeccionada), y los Programas Nacionales de Salud, por ejemplo: Programa de c�ncer; programa de Enfermedades Cr�nicas No Transmisibles, Programa para la Prevenci�n de ITS /SIDA, Programa de Prevenci�n del Suicidio; Programa Materno Infantil, Programa de Atenci�n Integral del anciano, entre otros. Estos documentos recogen orientaciones espec�ficas para la regulaci�n del trabajo de las y los profesionales y tecn�logos de la salud. El cumplimiento de las indicaciones de la Carpeta Metodol�gica y de los Programas Nacionales de Salud, es revisado, supervisado y controlado por las instancias decisoras que se ubican en los diferentes niveles de direcci�n: Provincial o Nacional y se realizan a trav�s de visitas de supervisi�n a los Municipios (l�ase a nivel local).
    
    [5] Dotres Mart�nez, Carlos: "Seminario de Consulta y Consenso con las Agencias y Pa�ses en Apoyo al Sector Salud en Cuba". Sal�n Taganana, Hotel Nacional, 29 de abril de 1996.
    
    [6] Este documento est� aprobado por el Consejo de Estado y de Ministros de la Rep�blica de Cuba, tiene car�cter de ley y se eval�a su plan de acci�n cada dos a�os. Resoluci�n del 7 de abril de 1997.
    
    [7] Los desaf�os de la Salud P�blica en la Descentralizaci�n de la reforma. C�ntaro a la Red. Revista electr�nica de ALDES
    
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    [1] Condicionamiento de g�nero: condicionamiento biocultural determinado por el conjunto de atributos culturales asignados seg�n el sexo biol�gico, que conforman una manera particular de vida y de concepci�n del mundo, lo que es lo mismo, una subjetividad diferente para hombres y mujeres, la construcci�n de una identidad excluyente de lo masculino y lo femenino, a partir de la apropiaci�n consciente o inconsciente de un universo de valores, pr�cticas, lenguajes, s�mbolos y formas de aprehender el mundo, lo que condiciona la reproducci�n de la cultura como continuidad Artiles Visbal L (2001). Contribuci�n de los roles de g�nero a la determinaci�n del s�ndrome climat�rico. Tesis para optar por el Grado Cient�fico de Doctora en Ciencias de la Salud. Ciudad de La Habana.
    
    [2] Seg�n L�pez Pardo (1994:30) las abstracciones con que trabajan los especialistas en diferentes �mbitos del saber, son conceptos de determinada complejidad que pueden aplicarse a un individuo, una familia, una comunidad, lo que en el plano operativo se les denomina unidades de an�lisis. A las mediciones de los conceptos se les denomina variables, las que pueden ser simples o complejas, y el proceso que permite efectuar el tr�nsito del concepto al recurso cuantitativo o cualitativo con que se mide o se clasifica ese concepto se denomina operacionalizaci�n de la variable. Esta operacionalizaci�n puede ser simple o compleja, tal es el caso, por ejemplo de la variable edad, que se realiza habitualmente considerando el n�mero de a�os cumplidos del individuo, o compleja cuando se pretende operacionalizar el concepto calidad de vida. La operacionalizaci�n de variables de tipo complejas son las que asocian con el concepto de indicador, y que el propio L�pez Pardo (1994:31) define como "un instrumento de medici�n construido te�ricamente para ser aplicado a un conjunto de unidades de an�lisis con el prop�sito de producir un n�mero que cuantifica el concepto asociado a ese colectivo"; definici�n tambi�n v�lida para un �ndice, si se considera como tal el resultado sint�tico de un conjunto de indicadores (L�pez Pardo, 2000: 123)
    
    [3] Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
    
    [4] Young (1991: 18 y ss). La condici�n se refiere al estado material en que se encuentra la mujer; y su posici�n da cuenta del lugar que ellas ocupan en lo social y lo econ�mico con respecto a los hombres.
    
    [5] Los roles dom�sticos han sido acentuados con los procesos de globalizaci�n que disminuyen el apoyo econ�mico al sector social con el consecuente aumento de carga de trabajo para las mujeres como principales cuidadoras domiciliarias y productoras informales de la atenci�n en salud. Un ejemplo lo constituye la promulgaci�n de pol�ticas dirigidas a evitar la hospitalizaci�n y a disminuir la estad�a. una disminuci�n del apoyo econ�mico al sector social con el consecuente aumento de carga de trabajo para las mujeres como principales cuidadoras domiciliarias y productoras informales de la atenci�n en salud (Standing 2000)
    
    [6] de forma similar a como se realiza un dise�o de estudio biet�pico