International Association of Health Policy

SaluCo
(De utilizar la informaci?n citar la fuente)

Bolet?n 8
Tratamientos Hormonales de Reemplazo, Hormone Replacement Therapy
Segunda Quincena
Julio 2002

Nota editorial:

Saluco, en esta oportunidad sale en los d?as en que nuestro pueblo se apresta a celebrar el 26 de Julio, sirva entonces para sumarnos a dicho homenaje, saludar a los/las colegas de Ciego de Avila que con su esfuerzo han contribuido a que su provincia sea la sede de tan important?sima fecha y desde nuestro lugar promover el debate sobre c?mo contribuir a mejorar la calidad de vida de las mujeres de edad mediana. Recuerden que las lecturas pueden solicitarlas a cualquiera de los correos de la Red y esperamos por su contribuci?n y comentarios. Feliz Verano.

Contenido:

1. Hormone Replacement Study a Shock to the Medical System. New York Times. Julio 10 2002. by Gina Kolata with Melody Petersen
2. Yatrogenia de la THS. Suspendido un estudio con terapia hormonal sustitutiva ante posibles riesgos. Jano On-line. 10/07/2002.
3. Comunicado oficial de la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) sobre los resultados del estudio Women�s Health Initiative Study
4. Usar o no usar tratamientos hormonales sustitutivos: Riesgos y Desaf?os.
Por Leticia Artiles

Lecturas disponibles a solicitud:

• ?De qu? se quejan las mujeres? Dra. Leticia Artiles. Publicado en Primera Plana. Ao1. No. 2.
• El Modelo de Atenci?n a la Mujer Climat?rica. Su valor como modelo de prevenci?n (MACLI). Dra. Blanca Rosa Manzano Ovies. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecolog?a. Volumen 24. Numero 2. mayo � Agosto 1998.
• Hormonoterapia de Reemplazo. El dilema de toda mujer...y de muchos m?dicos. Dr. Eduardo Storch. Sociedad Uruguaya de Climaterio y Menopausia. Carta circulada por e mail
• TO TAKE HRT OR NOT?. Web site Medical Network Inc. Copyright © 1999-2002

Red Cubana de G?nero y Salud Colectiva
Ateneo Juan C?sar Garc?a, Sociedad Cubana de Salud P?blica
Cap?tulo Cubano de la Red de G?nero y Salud Colectiva
de la Asociaci?n Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)
Coordinadora: Leticia Artiles, email: leticia@infomed.sld.cu
Vicecoordinadoras: Ada Alfonso, e mail: aalfonso@infomed.sld.cu
Celia Sarduy, email: jlcomerc@ceniai.inf.cu

Reference link- Referencia enlace:
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA 2002; 288: 321-333

Primer Art?culo

Hormone Replacement Study a Shock to the Medical System. New York Times. Julio 10 2002. by Gina Kolata with Melody Petersen

The announcement yesterday that a hormone replacement regimen taken by six million American women did more harm than good was met with puzzlement and disbelief by women and their doctors across the country.
A rigorous study found that the drugs, a combination of estrogen and progestin, caused small increases in breast cancer, heart attacks, strokes and blood clots. Those risks outweighed the drugs' benefits � a small decrease in hip fractures and a decrease in colorectal cancer. Many of the 16,000 women in the study, supported by the National Institutes of Health, opened letters yesterday telling them to stop the drugs. In light of the findings, the study had come to a halt.

Hearing the news, some said the findings had persuaded them.

I may have taken my last pill this morning," said Dr. Deborah Bublitz, a pediatrician in Littleton, Colo.
Others agonized over the consequences of suddenly stopping drugs that help prevent bone loss and relieve menopause symptoms. Would they suffer torrential night sweats and embarrassing hot flashes? Or were the scientists simply exaggerating the risks, which were, after all, minuscule for an individual woman?

Until recently, medical authorities were telling doctors to encourage almost every woman who had not had a hysterectomy to start taking the drugs when she reached menopause and to take them for years, even for life. Now the growing consensus seems to be that women should carefully consider whether they want to start the drugs at all. Those who take them for more than a few years should be aware of the risks, which, if slight, are real.

The news of the study's findings came as such a surprise that doctors were inundated yesterday with calls from patients. Some medical experts on the hormone therapy said they had given up and taken their phones off the hook.
"I'm just letting all my calls go onto the answering machine," said Dr. Wulf Utian, executive director of the North American Menopause Society.

But for Dr. Utian and others, this was a defining moment in medical history.
"This is the biggest bombshell that ever hit in my 30-something years in the menopause area," Dr. Utian said.
It was a powerful scientific counterattack to years of strong promotion of hormone replacement. There were reams of scientific papers. Many fell short of absolute rigor, but in sum they pointed mostly in one direction, that of benefit. There were compelling marketing campaigns by drug companies. There was also the eager adoption of the drug combination by doctors and women who wanted to believe it worked.

The new study was different from the rest because it involved thousands of healthy women and had a control group, with half the women taking dummy pills. In addition, it looked for evidence of disease like heart attacks and cancer rather than indirect indicators like cholesterol levels, which can be misleading.
"This is definitive evidence," said Dr. Deborah Grady, who directs the Mount Zion Women's Health Clinical Research Center at the University of California in San Francisco.

The tale of estrogen therapy began in 1966, when an enthusiastic doctor, Robert Wilson, wrote a best-selling book. He called it "Feminine Forever" and flew around the country promoting it, telling women and doctors alike that estrogen, the feminine hormone, could keep women young, healthy and attractive. It was just so natural � women would be replacing a hormone they had lost at menopause just as diabetics replace the insulin their pancreas fails to make.

"At age 50, there are no ova, no follicles, no theca, no estrogen � truly a galloping catastrophe," Dr. Wilson wrote in 1972 in The Journal of the American Geriatric Society, referring to the eggs and surrounding tissue. But, he continued, estrogen can save these women. "Breasts and genital organs will not shrivel. Such women will be much more pleasant to live with and will not become dull and unattractive."

Dr. Wilson died in 1981, but his son, Ronald Wilson, said yesterday that Wyeth-Ayerst had paid all the expenses of writing "Feminine Forever" and financed his father's organization, the Wilson Research Foundation, which had offices on Park Avenue in Manhattan.

Mr. Wilson, who lives in Cary, N.C., said the company had also paid his parents to lecture to women's groups on the book. Wyeth said it could not confirm the account because it was so long ago.

By 1975, Wyeth's product, Premarin, had become the fifth leading prescription drug in the United States, said Nadine F. Marks, an associate professor at the University of Wisconsin at Madison, who co-wrote a research paper on hormone therapy. "Even textbooks for gynecologists and obstetricians in the 1960's would explain how a woman's life could be destroyed if she didn't have estrogen in her body," Dr. Marks said.

During that time, however, two major studies published in 1975 in The New England Journal of Medicine indicated that estrogen substantially increased the risk of cancer of the lining of the uterus. Soon, doctors and drug companies found an alternative. They began giving estrogen with progestin, which counteracts the effects on the uterine lining, leading to monthly bleeding that resembles a menstrual period. Women who had had a hysterectomy could take estrogen alone. Women who had a uterus could take the hormone combination. The problem was solved, or so most thought.

Sales soared again in the 1980's, Dr. Marks said, after a major advertising initiative by the company, which promoted the hormones for the prevention of osteoporosis.

There was no doubt that the drugs helped many women through a difficult time when their sleep was disrupted by night sweats and their days by hot flashes.

"There is nothing else out there that addresses the symptoms of menopause," said Dr. Victoria Kusiak, vice president of global medical affairs at Wyeth.

But scientists and doctors were saying something more � that it could be used for disease prevention.

Many were impressed by evidence from dozens of observational studies in which women who happened to take estrogen were compared to women who did not. The drawback to these studies, however, is that women who decide to take estrogen, studies have shown, tend to be different from those who do not. They are healthier, leaner, less likely to smoke. The question is, does estrogen make women healthy, or do healthy women take estrogen?
Nevertheless, many of the studies indicated that those who took the drugs had fewer heart attacks and fewer strokes, that they had stronger bones and fewer fractures. There were also laboratory studies demonstrating effects on animals and cells that seemed to support the observations.

"There was all this mechanistic stuff," Dr. Grady said. "I have six inches of papers suggesting that it improves coronary vasodilation, that it prevents atherosclerosis." In fact, she said, the accumulating evidence for a heart disease benefit, although indirect, seemed overwhelming.

Even a large study by the National Institutes of Health seemed to support the notion of benefit. It looked not at disease but at markers for disease, cholesterol levels and bone density. Women who took hormones had better cholesterol levels and denser bones than those taking a placebo.

"If you look at this evidence � and it's part of the mind-boggling aspect of this whole story � boy, the evidence for estrogen looked really strong," Dr. Grady said. She and other experts were so persuaded that they wrote guidelines for the American College of Physicians recommending that women at high risk of heart disease take estrogen after menopause.

Dr. Marcia Stefanick, the principal investigator of the new federal study, said that not long ago medical groups were recommending that as soon as a woman turned 50, she should have a frank discussion with her doctor about hormone replacement therapy and that her doctor should encourage her to take the drugs.

"This was what every 50-plus woman should do to prevent the disease of aging," Dr. Stefanick said. "They linked up a very beneficial product for treating menopausal symptoms to the answer for treating all of a woman's aging problems."

Even when some observational studies indicated that estrogen, and more so the combination of estrogen and progestin, might increase the risk of breast cancer, doctors were not dissuaded.

"A lot of people thought it was outrageous that women should worry about breast cancer risk when the heart disease risk is so much higher," Dr. Stefanick said.

Even as some scientists and advocates for women began arguing that at least there should be a more vigorous test of the estrogen hypothesis, it retained its power.

Dr. Stefanick said that when the new study was being planned, doctors and researchers said it was unethical because in the most rigorous studies, a group of women would be taking placebos. They would be denied the benefits of the hormones, these critics said.

All along, as hormone therapy grew in popularity, some refused to be convinced. One group, the National Women's Health Network, said it was offended by the message and questioned the data.

The message, said Cynthia Pearson, executive director of the network, "was sexist and ageist." It had a constant refrain, she added. "Stay young. Stay healthy. Stay sexually vital. Be less of a pain to your husband."

"The claims were too good to be true," Ms. Pearson said. "Each time there was anything negative about the drug, a new claim arose to keep it alive."

"The science was accurate but it was extrapolated beyond imagination," Ms. Pearson said. "We started saying: Not proven, not proven, not proven."

In 1990, when Wyeth, the leading maker of estrogen, went before the Food and Drug Administration with a request to label the drug as protective against heart disease, Ms. Pearson was there.

"We stood there and said, Hello? You couldn't approve a drug for healthy men without a randomized clinical trial. Even aspirin had to have a randomized controlled trial with healthy men," she said, alluding to the data that persuaded the F.D.A. to allow aspirin makers to market their product as protective against heart attacks. In a randomized controlled trial, patients are divided at random into groups, with each group taking a different treatment or placebo. They are considered the gold standard of scientific evidence.

The agency's advisory committee recommended that the company be able to market estrogen as protective against heart disease, but the panel was overruled by the agency, which said better data were needed.

In the end, Wyeth began a randomized controlled study that most doctors and researchers assumed would prove estrogen's beneficial effects on the heart. The study, known as HERS, involved women who had already had heart disease, a group in whom effects should be easiest to find.

At the same time, amid lobbying by women's groups and criticism by congresswomen about the lack of attention paid to women's health, Congress appropriated money for a new research initiative at the National Institutes of Health. That led to the latest huge and expensive study of hormone replacement therapy.

The emerging data from both that study, the Women's Health Initiative and HERS are sobering. HERS found that far from protecting women against heart attacks, the combination therapy actually increased their risk in the first few years of taking the drugs.

The Women's Health Initiative includes a group of women who have had hysterectomies and who are taking estrogen alone. That part of the study is continuing because the data have not shown significant risk or significant benefit from the hormone.

The other part of the study, of women taking the hormone combination, was the part that was halted. It found that if 10,000 women take the hormones for one year, eight more will develop invasive breast cancer than a similar group not taking the hormones, seven more will have heart attacks, eight more will have strokes and eight more will have blood clots in their lungs. The benefits are six fewer instances of colorectal cancers and five fewer hip fractures.
There is no one overwhelming danger, said Dr. Claude Lenfant, director of the National Heart, Lung and Blood Institute. "It is a global risk."

Dr. Grady says she is absolutely convinced by the new evidence. "This is such compelling evidence that women and their physicians ought to be finding a way to get off estrogen," she said. But, she added, she is not sure that is what will happen.

Many questions remain and it is possible that future studies will find that benefits outweigh risks, perhaps with different combinations or formulations of hormones. The study did not look at estrogen patches, which deliver just estrogen, through the skin. There are also different formulations of progestin.

Dr. Utian of the Menopause Society said he was not surprised that an active debate seemed to be emerging.
"There are an awful lot of interests at stake here beyond women's health," he said. "There are investigators with research grants, N.I.H. grants and grants from the pharmaceutical industry. There are academics with careers to build." Added to that, he said, are medical specialists � gynecologists are comfortable with hormones, internists with statins to lower cholesterol and protect against heart disease, bone experts with drugs like bisphosphonates to protect against osteoporosis.

"It's not just a matter of what the data says," Dr. Utian added. "Truth is opinion¨

Segundo Art?culo

Yatrogenia de la THS. Suspendido un estudio con terapia hormonal sustitutiva ante posibles riesgos. Jano On-line. 10/07/2002

Un grupo de 570 mujeres estadounidenses, que participaban en el estudio Women's Health Initiative -que inclu?a a m?s de 16.600 mujeres- y que recib?an una combinaci?n de estr?genos y progestina, como terapia hormonal sustitutiva (THS), suspendieron sus tratamientos por recomendaci?n de los investigadores, seg?n informaron especialistas de la Universidad de Wake
Forest (Estados Unidos).

La raz?n de esta suspensi?n es que los especialistas han observado que los riegos de tomar la combinaci?n de 0,625 mg diarios o conjugar estr?genos equinos y 2,5 mg diarios de medroxiprogesterona, parece ofrecer m?s problemas que beneficios.

En concreto, los autores del estudio han se?alado en "JAMA" que, entre mujeres a quienes se les administr? estr?genos activos y progestina, un cierto porcentaje desarrollaron c?ncer de mama o experimentaron problemas cardiovasculares tales como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar y trombosis endovenosa.

© Ediciones Doyma S.L

Referencia: Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators.
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA 2002; 288: 321-333

Tercer Art?culo.
Comunicado oficial de la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) sobre los resultados del estudio Women�s Health Initiative Study

La revista Journal of the North American Medical Association (JAMA) publica en su edici?n del 17 de julio un art?culo sobre los resultados de uno de los trabajos del Women�s Health Initiative Study (WHI), un ensayo cl?nico dirigido a analizar los riesgos y beneficios de la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) en la salud de la mujer posmenop?usica.

El Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos anunci? ayer la discontinuaci?n de uno de los brazos de este estudio �el que estudiaba la terapia combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona-, debido al incremento del riesgo de c?ncer de mama y enfermedades cardiovasculares que este presentaba seg?n los resultados.

El objetivo principal del estudio fue conocer los mayores beneficios para la salud y los riesgos de la terapia hormonal combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno, acetato de medroxiprogesterona, la m?s utilizada en Estados Unidos. Se incluyeron 16.608 mujeres posmenop?usicas entre 50 y 79 a?os con una base de ?tero intacta y que fueron seleccionadas por 40 cl?nicas norteamericanas entre 1993 y 1998, de forma que 8.506 pacientes recibieron 0,625 mg/ d?a de estr?genos equinos conjugados y 2,5 mg/ d?a de acetato de medroxiprogesterona v?a oral, y 8.102 pacientes recibieron placebo.

En mayo de 2001, despu?s de 5 a?os de seguimiento, la comisi?n de datos y monitorizaci?n recomendaron el cese de la utilizaci?n de esta terapia, ya que las m?s recientes estad?sticas del c?ncer de mama indicaban que los riesgos de la utilizaci?n eran superiores a los beneficios. En este sentido, los ratios estimados de riesgo, con intervalo de un 95 % de confianza, fueron: aumento del riesgo de afecciones coronarias en 1,29%, d?ndose un total de 286 casos; aumento del riesgo del c?ncer de mama en un 1,26 %, con un total de 290 casos, y aumento del riesgo de infarto en un 1,41%, con un total de 212 casos.

A este respecto, la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM), considera necesario realizar las siguientes aclaraciones:

• Los resultados del brazo del estudio suspendido no se pueden aplicar a todos los tratamientos hormonales o no hormonales que se utilizan en mujeres posmenop?usicas, ya que en ?l s?lo se valoraba la terapia hormonal combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona. En concreto, en el estudio se detect? que el tratamiento conjunto de ambas sustancias en mujeres que no hab?an sufrido una extirpaci?n de ?tero, histerectom?a) aumentaba la incidencia de c?nceres de mama y de enfermedades cardiovasculares, mientras que esto no ocurri? en aquellas mujeres que recib?an s?lo estr?genos.

• La combinaci?n de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona, terapia hormonal oral, no se utiliza apenas en nuestro pa?s, ni en otros pa?ses de Europa, aunque s? es el m?s utilizado en Estados Unidos. Por el contrario, en Espa?a y dem?s pa?ses europeos, es m?s com?n la utilizaci?n de la terapia hormonal sustitutiva administrada de forma transd?rmica (parches), con estr?genos naturales como el estradiol, u otras terapias, como el raloxifeno, la tibolona o los fitoestr?genos.

• Las conclusiones relacionadas con el efecto de esta pauta concreta de terapia hormonal sustitutiva sobre el aumento del riesgo de padecer c?ncer de mama y dolencias cardiovasculares se refieren s?lo a la utilizaci?n del tratamiento a largo plazo (5,2 a?os). As?, el estudio afirma que la terapia combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona aument? en un 29% el riesgo relativo de padecer enfermedades cardiovasculares en las mujeres que recibieron este tratamiento en comparaci?n con las que recibieron placebo. Hay que tener en cuenta que el riesgo relativo es una estimaci?n sobre el riesgo previsto. Es decir, que el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta un 29%, no sobre el total de mujeres que reciben este tratamiento, sino sobre el n?mero de mujeres que previsiblemente tendr?n un evento cardiovascular del total de las pacientes de este grupo.

• El estudio no cuestiona los beneficios conocidos de esta pauta sobre el alivio de los s?ntomas de la menopausia, como los sofocos, y sobre la calidad de vida de las pacientes en un plazo de 2-3 a?os. Adem?s, el estudio pone de manifiesto el beneficio de este tratamiento en la prevenci?n de c?ncer de colon y osteoporosis. Esto nos lleva a argumentar, una vez m?s, que se debe estudiar de forma previa si una paciente es susceptible de recibir tratamiento hormonal sustitutivo y, en caso afirmativo, individualizarse el mismo en cada paciente.

Menopausia y terapia hormonal sustitutiva

La menopausia es el cese permanente de las menstruaciones como consecuencia de la p?rdida de la funci?n ov?rica debido a la reducci?n en la producci?n de estr?genos. Por este motivo, parece que la alternativa terap?utica m?s l?gica es la reposici?n de este tipo de hormonas, que controlan el desarrollo de las caracter?sticas del sexo femenino y del sistema reproductor. No obstante, existen otras medicaciones que pueden ser aplicadas cuando las pacientes no toleran, no pueden recibir o abandonan la Terapia Hormonal Sustitutiva, o bien cuando no existe la indicaci?n de ?sta pero s? una sintomatolog?a que requiere alg?n tratamiento.

La terapia hormonal sustitutiva est? constituida por hormonas esteroideas secretadas por el ovario, fundamentalmente los estr?genos. ?stos pueden ser utilizados como ?nico tratamiento, lo que se denomina Terapia Estrog?nica Sustitutiva (TES) sola o sin oposici?n o en combinaci?n con progesterona o progest?genos, lo que se denomina THS. Sin embargo, es preciso asociar progest?genos en las mujeres que conservan el ?tero, con el fin de evitar el posible riesgo de patolog?a endometrial asociado a la administraci?n de los estr?genos sin oposici?n.

La mayor parte de los beneficios asociados al uso de THS se obtuvieron con un tratamiento dirigido a aliviar los s?ntomas t?picos como los sofocos y sudores y a mejorar la atrofia vaginal. Este tratamiento dura 2 o 3 a?os. Este estudio que analizamos plantea que esta indicaci?n est? clara, pero que, sin embargo, las indicaciones a largo plazo para evitar enfermedades coronarias deben individualizarse y valorar minuciosamente los beneficios y riesgos.

Dr. Santiago Palacios.
Presidente de la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM)
· Para m?s informaci?n, Gabinete de Prensa Oficial de la AEEM. (Isabel Chac?n. Tfno.: 91.787.03.00)

Cuarto art?culo.

Usar o no usar tratamientos hormonales sustitutivos: Riesgos y Desaf?os.

Por Leticia Artiles

La amplia pol?mica desatada entre los profesionales de la salud debido a los resultados obtenidos en uno de los ensayos cl?nicos del Women�s Health Initiative Study difundido por JAMA en el n?mero del 17 de julio, en espec?fico el que refiere el an?lisis riesgo/beneficio de la terapia combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?genos (acetato de medroxiprogesterona) conduce a la siguiente reflexi?n sobre asumir una posici?n de aceptaci?n o de rechazo al uso de los THS.

La historia de este proceso, que deviene en pr?ctica cultural de determinados sectores m?dicos y poblacionales, tiene su origen alrededor de los a?os 60 en que aparecieron los denominados tratamientos hormonales dirigidos a suplir las carencias hormonales, esencialmente los estr?genos en las mujeres que pasaban la menopausia. Esta tecnolog?a emergi? paralelamente al auge de los movimientos feministas y a la propuesta de nuevos modelos culturales para las mujeres en los diferentes espacios del escenario p?blico.

La aparici?n de los denominados Tratamientos Hormonales de Reemplazo (THR) o Terapia Hormonal sustitutiva (THS) dio lugar a muchas controversias entre los especialistas debido a los riesgos que implicaba la aparici?n del c?ncer de mama; no obstante, se presentaron como la �panacea universal� para: evitar la perdida de masa ?sea, incrementar las HDL (colesterol bueno), conservar la calidad de la piel, y sobre todo el mantener a la mujer joven y bella, ventajas que los enmarcaban en lo que pudiera ser �la fuente de la eterna juventud�. La esperanza de vida mayor de las mujeres y la belleza aparejada a la utilizaci?n de los mismos, atributos sin dudas necesarios para la competitividad en el mercado de trabajo y en el �mercado de pareja� hizo que los THR se convirtieran en el medicamento de moda.

Claro est?, que el indiscutible poder de las industrias farmac?uticas y de las transnacionales de medicamentos aunado al desarrollo de las nuevas tecnolog?as de la informaci?n y la comunicaci?n, permitieron que tales medicamentos se convirtieran en productos cotizados para incrementar la calidad de vida; l?gicamente tuvieron tambi?n un impacto negativo en la salud de las mujeres, favorecieron la medicalizaci?n del climaterio, fue signado el mismo como una �endocrinopat?a� privilegi?ndose el enfoque cl?nico centrado en los s?ntomas y no se tuvo en cuenta, ni se indag? la important?sima determinaci?n de los factores sociales en la determinaci?n de la severidad de los s?ntomas climat?ricos.

Estos vac?os motivaron que en la d?cada de los 90 se comenzara a incorporar los determinantes sociales como criterios para el diagn?stico y el manejo terap?utico de las mujeres y en nuestro pa?s se dise??, valid? y puso en marcha el Modelo de Atenci?n a la Mujer Climat?rica (MACLI) en que se dispensa una particular atenci?n la discriminaci?n de los determinantes esenciales en la percepci?n de los s?ntomas climat?ricos, a partir de tres ejes fundamentales: lo social, lo biol?gico y la salud mental. El objetivo central del Modelo radica en privilegiar la atenci?n integral de la mujer, individualizando el tratamiento y disminuyendo al m?ximo la medicalizaci?n innecesaria.

Estudios realizados en nuestro medio han demostrado que m?s de un 75% de los s?ntomas que refieren las mujeres est?n condicionados por sobrecargas por razones de g?nero, asimismo, que un diagn?stico m?dico social favorece la precisi?n diagn?stica, la decisi?n terap?utica, la individualizaci?n del tratamiento y el involucramiento de la mujer en la toma de decisiones.

Algunas cifras para el debate

Seg?n un reporte del World Population Data Market Research (IMS, 1999) del total de mujeres latinoamericanas 50% no presentaba s?ntomas, 43,5% ten?an s?ntomas y un 6,5% utilizaba THR. Adem?s, se?alaba que en el a?o 2000 m?s del 45% utilizaba el tratamiento desde la perimenopausia. Lo que se traduce desde la biolog?a en que se a?ade un medicamento (tratamiento hormonal) a?n cuando el ovario est? secretando la hormona. Siempre me he preguntado si esta intervenci?n externa no inhibir? el proceso de ajuste fisiol?gico que debe producirse en esta etapa, para lo cual no tengo respuesta.

Datos de MIDAS World Pharmacy Market, reportan la tasa de aceptaci?n de los THR, la m?s alta para Estados Unidos 35,4 por mil y la m?s baja en Jap?n 2,8. Es conocido por los/las profesionales que trabajan el tema que las poblaciones orientales refieren baja frecuencia de s?ntomas climat?ricos, al extremo que el vocablo calores (hot flashes) no existe en japon?s. Esta baja percepci?n de s?ntomas se asocia mucho con el tipo de dieta, sobre todo de soya, que es un alimento rico en fitoestr?genos y pr?cticas culturales diferentes al occidente.

En el reporte de Parra se analizan 21 pa?ses respecto al nivel de pobreza, dos de esos pa?ses son Canad? y Estados Unidos; en 4 de los 19 pa?ses latinoamericanos m?s del 60% de su poblaci?n est? en situaci?n de pobreza (Bolivia, Guatemala, Hait? y Nicaragua) y 5 por encima del 40% (Ecuador, El Salvador, Honduras, Per? y Venezuela). Se conoce adem?s, la marcada feminizaci?n de la pobreza en la Regi?n, entonces debemos preguntarnos ?Cu?ntas mujeres tienen acceso a los THR y a los ex?menes complementarios sistem?ticos que requiere este tipo de tratamiento?. Son escasos los reportes epidemiol?gicos en poblaciones de bajo acceso a THS que nos indiquen s?ntomas y riesgos de alarma epidemiol?gica que se relacionen de forma espec?fica con la falla estrog?nica. T?ngase en cuenta que la mayor parte de las mujeres no tienen acceso econ?mico a los THR, las que lo tienen por lo general pertenecen a las clases media y alta con otros factores de car?cter social, que en la mayor?a de los casos no se tienen en cuenta, como el nivel educacional que puede contribuir a mejorar o a empeorar los efectos fisiol?gicos de la disminuci?n de estr?genos.

Vale la pena, ante la contraposici?n de bondades/da?os de los THR evaluar cuanto podemos ayudar si trabajamos sobre la prevenci?n de la salud, el ejercicio f?sico moderado, el abandono del h?bito de fumar, elementos esenciales para disminuir los efectos negativos de la osteoporosis. Tambi?n resulta importante promover una alimentaci?n sana, rica en frutas y vegetales, privilegiar los tratamientos naturales y sobre todo evaluar muy individualmente a cada mujer.

Los THR constituyen una excelente terap?utica para diversas situaciones como la extirpaci?n de los ovarios a edades tempranas o cualquier otra que bajo una evaluaci?n integral determine la necesidad de suplir las hormonas artificialmente. No se trata de estar en contra de los THR si no de su innecesaria generalizaci?n, ni de su venta como panacea universal para dar respuesta a todos los pormenores del envejecimiento. Creo ciertamente que hay que trabajar sobre los estilos de vida, las pr?cticas y las costumbres sociales, ense?ar a aprender a envejecer y luchar contra un mercado discriminatorio centrado en par?metros de belleza.

Desaf?os

No hay duda que el incremento de la esperanza de vida de la poblaci?n femenina nos coloca frente a desaf?os importantes: 1) la necesidad de identificar una morbilidad no del todo conocida; 2) la importancia de distinguir los procesos involucrados con el envejecimiento de aquellos asociados directamente a la menopausia, 3) la necesidad urgente de desmedicalizar el climaterio y con ello el consecuente rescate de su car?cter fisiol?gico y por ?ltimo, 4) incorporar a la mujer como sujeto activo en el proceso de atenci?n m?dica del climaterio y en la toma de decisiones que ata?en a su tratamiento.

Por otra parte, y desde una mirada social de la atenci?n de la salud de las mujeres, se requiere disminuir los costos de los medicamentos y de los medios diagn?sticos, mejorar la calidad y especificidad de la terap?utica, disminuir los efectos secundarios y dar respuesta a los s?ntomas espec?ficos, incorporar la educaci?n en salud, los procedimientos naturales y la prevenci?n en la Atenci?n Primaria de Salud como pilares del manejo y tratamiento del climaterio.

En el marco acad?mico es necesario desarrollar investigaciones que permitan caracterizar el climaterio en los pa?ses en v?as de desarrollo que se ven obligados a la importaci?n de resultados que no se corresponden con las caracter?sticas de su poblaci?n y a asimilar tecnolog?as alejadas de los recursos econ?micos de las poblaciones que las requieren. Asimismo, se necesita acumular evidencia cient?fica que fundamente la implantaci?n de programas espec?ficos de atenci?n de la salud de la mujer de edad mediana y desarrollar Modelos de Atenci?n Integral que privilegien la calidad de vida de las mujeres durante el climaterio.